2025年医保知识大赛试题及答案

2025年医保知识大赛试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2025年城乡居民基本医疗保险参保对象不包括以下哪类人员？A.未参加职工医保的农村居民B.在本地就读的大学生C.已参加职工医保的灵活就业人员D.持有本地居住证的外地户籍人员答案：C2.某职工医保参保人2025年在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元。已知该统筹地区职工医保起付线为1500元，报销比例为85%（起付线以上至10万元部分）、90%（10万元至20万元部分），则其需个人自付的金额为？A.1500元+（12万-1500）×15%B.1500元+（10万-1500）×15%+（12万-10万）×10%C.（12万-1500）×15%D.1500元+（12万-1500）×（1-85%）答案：B3.2025年国家医保药品目录中，“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是？A.甲类药品全部纳入医保报销，乙类需先自付一定比例B.甲类药品仅限三级医院使用，乙类无限制C.甲类药品价格更高，乙类价格较低D.甲类药品为中药，乙类为西药答案：A4.参保人申请办理异地就医直接结算时，以下哪项不是必需的备案材料？A.身份证或医保电子凭证B.异地居住证明（如居住证）C.社保卡D.住院或门诊就医的情况说明（急诊除外）答案：D5.2025年职工医保个人账户可用于支付以下哪项费用？A.配偶在药店购买的化妆品B.本人在定点医院的体检费用C.父母在非定点医疗机构的门诊费用D.子女的商业医疗保险保费答案：B6.某居民医保参保人因高血压（属于门诊慢特病范围）在二级医院就诊，发生符合医保目录的门诊费用2000元。已知该统筹地区居民医保门诊慢特病起付线为400元，报销比例为60%，则医保报销金额为？A.（2000-400）×60%=960元B.2000×60%=1200元C.（2000-400）×（1-60%）=640元D.2000-400=1600元答案：A7.以下哪种行为不属于医保基金欺诈骗保行为？A.参保人将本人医保卡借给他人住院使用B.定点药店为参保人串换药品（用保健品替代药品）C.医院为患者多开检查项目并纳入医保报销D.参保人因交通事故受伤，在定点医院正常就医并申报医保答案：D8.2025年职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，应如何处理？A.一次性补缴至规定年限后享受退休待遇B.终止职工医保关系，转为居民医保C.继续按年缴纳职工医保费直至满足年限D.只能选择A或C答案：D9.关于“双通道”药品管理政策，以下表述正确的是？A.仅允许在三级医院门诊购买B.参保人使用“双通道”药品需额外支付高额押金C.通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应，均能享受医保报销D.仅限肿瘤患者使用答案：C10.参保人在定点医疗机构就医时，以下哪项不属于其应尽义务？A.主动出示医保凭证B.如实陈述病情C.要求医生开具非治疗所需的药品D.配合医疗机构进行医保费用审核答案：C11.2025年居民医保财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年多少元？A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B（注：根据2024年实际标准推算，2025年假设提高30元后为640元）12.参保人因急诊在异地就医未提前备案，以下处理方式正确的是？A.无法报销B.需回参保地手工报销，报销比例降低10%C.可通过线上补办备案，按参保地同级别医院报销比例结算D.只能报销住院费用，门诊费用不报销答案：C13.医保药品目录中的“谈判药品”是指？A.由医保部门与药品生产企业协商确定价格和报销比例的药品B.仅限医院内部议价采购的药品C.价格由市场调节的非医保药品D.中药配方颗粒答案：A14.某职工医保参保人2025年个人账户余额为3000元，其在定点药店购买了一盒医保目录内药品（价格120元）和一盒非医保保健品（价格200元），则实际需支付现金多少元？A.0元（全部用个人账户支付）B.200元（保健品需现金支付）C.120元（药品用个人账户，保健品现金）D.320元（个人账户不可用于保健品）答案：B（个人账户可支付目录内药品费用，非药品费用需现金）15.以下哪类医疗费用可纳入医保报销范围？A.因打架斗殴导致的外伤治疗费用B.符合规定的计划生育手术费用C.出国旅游期间的急诊医疗费用D.镶牙、整形美容的费用答案：B16.2025年医保电子凭证的应用范围不包括？A.定点医院挂号、结算B.定点药店购药支付C.异地就医备案申请D.购买商业保险答案：D17.参保人对医保经办机构作出的报销金额核定有异议，可通过以下哪种途径申诉？A.直接向法院提起行政诉讼B.向参保地医保行政部门申请行政复议C.在社交媒体发布投诉信息D.要求医院重新开具发票答案：B18.关于医保基金的管理原则，以下表述错误的是？A.实行收支两条线管理B.专款专用，不得挤占挪用C.可用于平衡财政预算D.纳入社会保障基金财政专户答案：C19.某居民医保参保人2025年连续参保满5年，其住院报销比例可享受的优惠是？A.提高5个百分点（不超过90%）B.降低起付线20%C.取消年度最高支付限额D.无连续参保年限优惠政策答案：A（注：部分地区实行连续参保激励政策）20.以下哪种情形不属于医保中断缴费的影响？A.中断期间无法享受医保报销待遇B.重新缴费后需等待3-6个月才能享受待遇（居民医保一般无等待期）C.职工医保缴费年限清零D.影响大病保险的参保资格答案：C（职工医保缴费年限累计计算，中断不影响累计年限）二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2025年职工基本医疗保险的参保主体包括？A.企业在职职工B.机关事业单位工作人员C.无雇工的个体工商户D.已退休的企业职工答案：ABC（退休职工无需缴费，享受待遇）2.以下属于医保基金支出范围的有？A.符合目录的住院医疗费用B.门诊慢特病医疗费用C.药店购买的非医保药品费用D.符合规定的生育医疗费用答案：ABD3.参保人办理异地就医备案时，可选择的备案类型包括？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地急诊就医人员答案：ABCD4.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括？A.合理检查、合理用药、合理治疗B.不得分解住院、挂床住院C.为参保人提供虚假病历资料D.及时上传医保结算数据答案：ABD5.2025年国家医保药品目录调整的原则包括？A.坚持“保基本”定位B.优先纳入临床价值高、患者获益明显的药品C.淘汰疗效不明确、费用高昂的药品D.全部西药必须通过谈判准入答案：ABC6.以下行为属于欺诈骗取医保基金的有？A.定点医院虚记医疗服务项目（如空挂床位）B.参保人伪造医疗费用票据报销C.药店为参保人刷医保卡购买大米、食用油D.医生根据病情为患者开具超量药品答案：ABC7.居民医保与职工医保的主要区别包括？A.缴费标准（职工医保按月缴费，居民医保按年缴费）B.保障水平（职工医保报销比例通常更高）C.个人账户（职工医保有，居民医保一般无）D.参保强制性（职工医保为强制参保，居民医保为自愿参保）答案：ABCD8.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括？A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料（如检查报告、诊断证明）C.单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的《门诊慢特病认定表》答案：ABD9.关于医保药品“集中带量采购”，以下表述正确的有？A.通过批量采购降低药品价格B.中选药品医保报销比例可能提高C.所有药品均需参加集中采购D.患者使用中选药品需自付的费用可能减少答案：ABD10.参保人可通过以下哪些渠道查询个人医保缴费记录和账户余额？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.支付宝/微信的“城市服务”模块D.定点医院的医保自助查询机答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.职工医保参保人退休后无需继续缴纳基本医保费，可终身享受医保待遇（需满足缴费年限要求）。（）答案：√2.居民医保参保人当年未发生医疗费用，次年缴费后无法享受待遇。（）答案：×（居民医保按年缴费，次年享受待遇，与上年是否报销无关）3.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（报销比例按参保地政策，起付线、目录按就医地）4.定点药店可以使用医保卡为参保人兑换现金。（）答案：×（属于欺诈骗保行为）5.参保人因工伤导致的医疗费用，可同时申请工伤保险和医保报销。（）答案：×（工伤保险优先，不得重复报销）6.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√7.居民医保的年度最高支付限额通常高于职工医保。（）答案：×（职工医保最高支付限额更高）8.参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予报销（急诊抢救除外）。（）答案：√9.门诊共济保障机制实施后，职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女的医保费用。（）答案：√10.医保基金可用于购买商业健康保险作为补充保障。（）答案：×（医保基金实行专款专用）四、案例分析题（每题8分，共40分）案例1：张某（职工医保参保人）2025年7月因突发急性阑尾炎在异地三级医院住院治疗，总费用3.8万元，其中符合医保目录的费用3.2万元。已知张某参保地职工医保政策：异地住院起付线为2000元，报销比例为75%（未备案）或85%（已备案）。张某就诊前未办理异地就医备案，但属于急诊情形，事后通过线上补办了备案。问题：张某可报销的金额是多少？请列出计算过程。答案：因张某属于急诊且补办备案，按已备案待遇计算。可报销金额=（符合目录费用-起付线）×报销比例=（32000-2000）×85%=30000×85%=25500元。案例2：李某（居民医保参保人）2025年确诊为糖尿病（门诊慢特病），当年在二级医院门诊就诊4次，发生符合医保目录的费用分别为800元、600元、700元、900元，累计3000元。当地居民医保门诊慢特病政策：起付线400元/年，报销比例65%，年度最高支付限额5000元。问题：李某当年门诊慢特病可报销多少元？答案：年度累计符合费用3000元＞起付线400元，可报销金额=（3000-400）×65%=2600×65%=1690元（未超年度限额，按实际计算）。案例3：某定点药店被医保部门检查发现，2025年1-6月存在以下行为：①为参保人刷医保卡购买洗发水、牙膏；②将非医保药品“钙片”标注为医保药品“维生素D片”进行报销；③为未实际购药的参保人虚开发票。问题：该药店的行为属于哪种类型的欺诈骗保？医保部门可采取哪些处理措施？答案：（1）行为类型：①串换药品（将日用品串换为药品）；②虚构药品（虚标药品名称）；③虚开发票（虚构交易）。（2）处理措施：暂停医保结算资格、追回被骗基金、处骗取金额2-5倍罚款；情节严重的，解除医保服务协议；涉嫌犯罪的，移送司法机关。案例4：王某（职工医保参保人）2025年12月办理退休手续，累计缴纳职工医保18年（当地规定最低缴费年限为25年）。王某咨询：是否需要补缴医保费用？如何补缴？答案：需要补缴。补缴方式有两种：（1）一次性补缴剩余7年的费用（按退休当年缴费基数计算）；（2）继续按月缴纳职工医保费直至满25年。补