2025年医保知识竞赛题库及答案(医保改革热点聚焦)

2025年医保知识竞赛题库及答案(医保改革热点聚焦)一、单项选择题（每题2分，共30题）1.2025年医保改革中，DRG（按病种分组付费）与DIP（按病种分值付费）支付方式的核心目标是？A.提高医疗机构收入B.控制医疗费用不合理增长，提升基金使用效率C.扩大医保覆盖范围D.增加参保人员个人账户资金答案：B2.根据2025年职工医保门诊共济保障政策，职工医保个人账户可支付的费用不包括？A.配偶在定点药店购买的感冒药B.本人在定点医院的门诊挂号费C.父母的基本医保参保费D.朋友在私立医院的体检费用答案：D（个人账户仅限支付本人及配偶、父母、子女的医药费用或参保费，不可用于非亲属）3.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准通常如何确定？A.以中选价格为支付标准，高于部分由患者自付B.以原医保目录内最高价格为支付标准C.由医疗机构自行定价D.按患者医保类型差异化设定答案：A4.2025年异地就医直接结算政策中，参保人员未办理异地就医备案但因急诊住院的，医保报销比例如何处理？A.不予报销B.按参保地同级别医院报销比例降低10%C.按参保地同级别医院报销比例全额报销D.按就医地同级别医院报销比例报销答案：B（急诊未备案通常降低10%，具体以参保地政策为准）5.2025年医保基金监管“大数据监控”主要通过哪种方式识别违规行为？A.人工抽查病历B.分析药品使用量、诊疗项目频次等异常数据C.调取医院监控视频D.患者举报线索答案：B6.2025年长期护理保险（长护险）试点中，失能等级评估的依据是？A.医院开具的疾病诊断证明B.国家统一的《失能等级评估标准》C.参保人员家属申请D.商业保险机构自行制定标准答案：B7.2025年医保电子凭证的推广目标是实现？A.全国参保人“一人一码”，替代实体卡B.仅用于线上挂号C.仅限二级以上医院使用D.与银行卡绑定支付答案：A8.2025年基层医保服务能力提升工程中，“15分钟服务圈”指的是？A.参保人步行15分钟可到达最近的医保服务站点B.医保业务线上办理时间不超过15分钟C.异地就医备案审核时间压缩至15分钟D.药店购药结算时间不超过15分钟答案：A9.2025年医保药品目录调整中，“动态调整”机制的核心是？A.每年调整一次，优先纳入临床价值高、费用合理的新药B.每五年调整一次，保持目录稳定性C.仅调整价格过高的药品D.由医院自主决定目录内容答案：A10.2025年医保“双通道”管理机制中，“双通道”指的是？A.医院门诊和药店购药均能享受医保报销B.线上和线下医保缴费渠道C.职工医保和居民医保合并通道D.药品研发和生产企业合作通道答案：A（即定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品，均纳入医保报销）11.2025年医保支付方式改革中，对中医特色优势病种的支付政策是？A.降低支付标准，控制中医费用B.单独分组，适当提高支付标准C.与西医病种合并分组D.不纳入DRG/DIP支付范围答案：B12.2025年居民医保参保缴费政策中，财政补助标准较2024年至少提高？A.10元B.20元C.30元D.50元答案：B（根据近年政策，财政补助每年至少提高30元，但2025年可能调整为20元，具体以当年文件为准）13.2025年医保基金统筹层次目标是基本实现？A.县级统筹B.市级统筹C.省级统筹D.全国统筹答案：C（2025年目标为省级统筹，全国统筹逐步推进）14.2025年医保信息化建设中，“医保电子处方流转平台”的主要功能是？A.医生在线开具处方，患者可到任意药店购药并医保结算B.仅用于医院内部处方管理C.统计药品使用量D.监控医生处方合理性答案：A15.2025年医保反欺诈工作中，对“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为的处罚不包括？A.追回违规费用B.处违规金额2-5倍罚款C.暂停医保结算资格D.奖励举报人答案：D（奖励举报人属于鼓励举报措施，非对违规主体的处罚）二、多项选择题（每题3分，共20题）1.2025年职工医保门诊共济保障改革的主要措施包括？A.降低个人账户划入比例B.扩大个人账户使用范围（家庭成员共享）C.提高普通门诊报销比例D.取消门诊起付线答案：ABC（起付线是否取消由地方政策决定，非全国统一）2.国家组织药品集中带量采购的“量价挂钩”机制包括？A.医疗机构承诺采购中选药品的约定采购量B.企业以低价换取市场份额C.医保基金按约定采购量的30%预付货款D.未完成采购量的医疗机构需接受处罚答案：ABCD3.2025年异地就医直接结算覆盖的费用类型包括？A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用答案：ABCD（2025年目标为全覆盖）4.医保基金监管的“双随机、一公开”指的是？A.随机抽取检查对象B.随机选派检查人员C.公开检查结果D.公开处罚标准答案：ABC5.2025年长期护理保险试点的保障对象需满足？A.参加基本医保（职工或居民）B.经评估达到一定失能等级（如重度或中度失能）C.年龄满60周岁D.连续参保满2年答案：ABD（年龄非必要条件，部分试点覆盖全年龄段）6.医保电子凭证的应用场景包括？A.医院挂号、就诊、结算B.药店购药结算C.医保参保登记D.异地就医备案答案：ABCD7.2025年基层医保服务能力提升的具体措施有？A.在社区、村（居）设立医保服务站B.培训基层工作人员掌握医保政策C.推广“帮办代办”服务D.取消基层医保服务站点，集中到县级办理答案：ABC8.2025年医保药品目录调整中，“优先纳入”的药品包括？A.国家重大新药创制专项药品B.罕见病治疗药品C.价格昂贵的进口原研药D.经过医保谈判降价的药品答案：ABD（进口原研药需符合临床价值高、费用合理等条件）9.医保“双通道”管理对患者的好处包括？A.减少医院排队取药时间B.药店购药同样享受医保报销C.可购买到医院未配备的谈判药品D.降低药品价格答案：ABCD10.2025年医保支付方式改革对医疗机构的影响有？A.推动医院从“按项目付费”转向“按病种付费”B.促使医院加强成本控制C.可能减少过度检查、过度用药D.提高医院收入答案：ABC（收入可能因控费调整，但规范诊疗行为）三、判断题（每题1分，共20题）1.职工医保个人账户资金属于参保人私有财产，可自由提取现金使用。（×）（个人账户资金仅限用于医药费用，不可提取现金）2.集中带量采购中选药品的质量与原研药一致，通过仿制药质量和疗效一致性评价。（√）3.异地就医直接结算时，报销比例按就医地政策执行，起付线、支付限额按参保地政策执行。（×）（起付线、支付限额、报销比例均按就医地政策，药品目录按就医地）4.医保基金监管中，参保人将自己的医保卡借给他人使用属于欺诈骗保行为。（√）5.长期护理保险的保障内容仅包括护理服务费用，不包括生活照料费用。（×）（通常包括护理服务和生活照料费用）6.医保电子凭证需绑定实体医保卡才能使用。（×）（可独立使用，逐步替代实体卡）7.基层医保服务站点可以办理参保登记、异地就医备案等业务。（√）8.2025年医保药品目录调整后，所有未纳入的药品均不可用医保支付。（×）（部分地方补充目录或“双通道”药品仍可支付）9.DRG付费中，同一种疾病的医保支付标准因患者年龄、并发症不同可能不同。（√）10.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保可全额报销。（×）（应由第三方承担的费用，医保不支付）四、简答题（每题5分，共10题）1.简述2025年医保DRG/DIP支付方式改革的核心意义。答案：通过按病种（或分值）打包付费，推动医疗机构从“多做项目多赚钱”转向“合理诊疗控成本”，控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率，同时引导医院加强精细化管理，促进分级诊疗。2.职工医保门诊共济保障改革中的“一降两升”指什么？答案：“一降”是降低职工医保个人账户划入比例；“两升”是提高普通门诊统筹报销比例、提高门诊慢特病保障水平，扩大保障覆盖面。3.国家组织药品集中带量采购对患者的主要利好有哪些？答案：（1）药品价格大幅下降，减轻患者自费负担；（2）中选药品质量有保障（通过一致性评价）；（3）医保报销后个人支付更少（按中选价为支付标准）。4.2025年异地就医直接结算便利化措施有哪些？答案：（1）取消部分人群备案（如跨省异地长期居住人员）；（2）推广“承诺制”备案（线上提交申请即备案）；（3）扩大直接结算覆盖范围（住院、门诊、药店全场景）；（4）支持医保电子凭证、身份证等多介质结算。5.医保基金监管中“三医联动”指哪三方协同？各自职责是什么？答案：“三医”指医保、医疗、医药；医保部门负责基金监管和支付方式改革，医疗部门负责规范诊疗行为，医药部门负责药品耗材质量和价格管理，三方协同打击欺诈骗保，优化医疗资源配置。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：退休职工王女士（70岁，参加职工医保）2025年5月在A市三级医院门诊就诊，诊断为高血压（慢特病），开具降压药（集中带量采购中选药品，单价20元，月用量3盒）。王女士的职工医保门诊慢特病报销政策为：起付线300元/年，报销比例70%，年度限额8000元。假设王女士本年度首次就诊，且无其他门诊费用，计算本次门诊需自付多少费用？答案：（1）药品费用：20元/盒×3盒=60元；（2）慢特病报销：因本年度首次就诊，累计费用未超起付线（300元），本次60元需全额自付；（3）若王女士后续累计门诊费用超过300元，超出部分按