2025年医保知识考试试题库(附含答案)

2025年医保知识考试试题库(附含答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.户籍在本地的农村居民B.持有本地居住证的外来务工人员C.已参加职工医保的在校大学生D.无固定职业的城镇灵活就业人员答案：C2.2025年职工基本医疗保险用人单位缴费率统一调整为职工工资总额的（），职工个人缴费率为本人工资收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.7%；3%D.5%；1%答案：A3.某参保职工在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，当地职工医保起付线为1800元，报销比例为85%（超过起付线至10万元部分）、90%（10万元至20万元部分）。该职工需个人自付的费用为（）。A.120000×（1-85%）+1800B.（120000-1800）×（1-85%）C.1800+（100000-1800）×15%+（120000-100000）×10%D.（120000-1800）×（1-85%）+1800×100%答案：C4.2025年国家医保药品目录中，“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是（）。A.甲类药品仅限三级医院使用，乙类药品可在基层医疗机构使用B.甲类药品全额纳入医保报销基数，乙类药品需先由个人自付一定比例后再报销C.甲类药品为中药，乙类药品为西药D.甲类药品价格更高，乙类药品价格更低答案：B5.参保人员跨省异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按（）执行，起付标准、最高支付限额按（）执行。A.就医地；参保地B.参保地；就医地C.就医地；就医地D.参保地；参保地答案：B6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会，将本人的医保凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，最高可处（）的罚款。A.损失金额1倍B.损失金额2倍C.损失金额3倍D.损失金额5倍答案：D7.2025年职工医保门诊共济保障机制中，退休人员个人账户划入比例调整为（）。A.本人基本养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度职工月平均工资的2%D.不再划入个人账户答案：B8.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.因交通事故导致的外伤治疗费用（已由第三方赔付）B.符合规定的高血压门诊慢特病用药费用C.参保人员在定点医疗机构进行的常规体检费用D.肾移植术后抗排异治疗的门诊费用答案：A9.参保人员申请办理医保电子凭证后，可通过以下哪种方式使用？A.凭短信验证码在药店购药B.通过国家医保服务平台APP展示二维码或条形码C.拨打12393热线提供身份证号D.向医疗机构提供医保卡物理卡片答案：B10.2025年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹的年度最高支付限额不得低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B11.某参保居民在一级基层医疗机构就诊，发生符合规定的门诊费用800元，当地居民医保门诊统筹起付线为0元，报销比例为70%，年度最高支付限额为800元。该居民本次可报销（）。A.800×70%=560元B.（800-0）×70%=560元（未超限额）C.800元（全额报销）D.800×（1-70%）=240元（个人自付）答案：B12.医保谈判药品“双通道”管理中的“双通道”指（）。A.医院门诊和药店购药B.线上购药和线下取药C.省内结算和跨省结算D.基本医保和大病保险答案：A13.参保人员因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案的，应在入院后（）个工作日内通过线上或线下方式补办备案。A.3B.5C.7D.10答案：B14.2025年大病保险起付标准调整为统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B15.下列哪项不属于医保基金智能监控的重点场景？A.高值药品使用量异常增长B.医疗机构重复收取床位费C.参保人员正常门诊就诊D.定点零售药店串换药品（用非医保药品替换医保药品）答案：C16.参保职工个人账户资金可用于（）。A.支付配偶在非定点医疗机构的体检费用B.缴纳本人的城乡居民医保保费C.购买商业健康保险中的高端医疗险种D.为朋友支付在定点药店购买的保健品费用答案：B17.2025年国家医保目录调整中，新增药品优先考虑（）。A.价格昂贵的进口原研药B.临床必需、疗效确切、价格合理的新药C.已被淘汰的旧品种D.滋补类中药饮片答案：B18.参保人员对医保经办机构作出的不予支付决定有异议的，可在收到通知之日起（）个工作日内申请行政复议或提起行政诉讼。A.10B.15C.20D.30答案：B19.长期护理保险试点中，失能等级评估结果的有效期为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B20.下列哪项属于欺诈骗取医保基金的行为？A.参保人员因行动不便委托亲属持本人医保卡到定点药店购买降压药B.医疗机构为患者提供超出诊疗需要的检查项目（如无指征的全身CT）C.定点医院按规定为参保患者开具“长期处方”D.参保职工使用个人账户为父母支付在定点医院的门诊挂号费答案：B二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.2025年城乡居民基本医疗保险的参保原则包括（）。A.自愿参保B.应保尽保C.不得重复参保D.仅限户籍所在地参保答案：ABC2.职工基本医疗保险个人账户的资金来源包括（）。A.用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划入部分B.职工个人缴纳的基本医疗保险费全部C.统筹基金结余分配D.利息收入答案：ABD3.申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括（）。A.近1年内的相关病历资料（如出院小结、检查报告）B.身份证或医保电子凭证C.所在单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的疾病诊断证明答案：ABD4.基本医疗保险基金不予支付的情形包括（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.因本人过失导致的意外伤害（无第三方责任）答案：ABC5.跨省异地就医直接结算的备案方式包括（）。A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.拨打参保地12393热线电话备案D.就医地医保经办机构代为备案答案：ABCD6.2025年国家医保药品目录调整的原则有（）。A.保基本B.可持续C.动态调整D.支持创新答案：ABCD7.下列属于欺诈骗取医保基金的行为有（）。A.定点医疗机构虚构医疗服务项目B.参保人员将医保卡借给他人住院使用C.药店将非医保药品串换为医保药品销售D.医院按实际诊疗情况开具医保结算单据答案：ABC8.医保谈判药品“双通道”管理的核心要求是（）。A.确保谈判药品在定点医院和定点零售药店均可获得B.统一谈判药品的支付政策（报销比例、起付线等）C.允许药店随意加价销售谈判药品D.限制参保人员只能在医院购买谈判药品答案：AB9.长期护理保险的保障对象通常为（）。A.经评估为重度失能的参保职工B.经评估为中度失能的参保居民C.未满18周岁的失能儿童D.已享受工伤保险生活护理费的人员答案：AB10.医保智能监控系统可实现的功能包括（）。A.实时监测医疗机构药品使用量异常B.自动预警重复收费、分解收费行为C.分析参保人员就诊频次是否合理D.代替医保经办人员进行人工审核答案：ABC11.职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.建立门诊统筹保障，覆盖普通门诊费用B.个人账户可用于支付家庭成员的医保费用C.降低个人账户划入比例，增强统筹基金实力D.取消职工医保个人账户答案：ABC12.参保人员办理医保关系转移接续时，需要转移的内容包括（）。A.职工医保个人账户余额B.医保缴费年限（累计计算）C.既往就诊记录（如住院病历）D.大病保险参保状态答案：ABD13.2025年医保支付方式改革的重点方向包括（）。A.推广DRG（按病种分值付费）B.实施DIP（区域点数法总额预算）C.对基层医疗机构实行按人头付费D.全面取消按项目付费答案：ABC14.下列关于医保电子凭证的说法正确的有（）。A.全国统一标准，跨区域通用B.与实体医保卡具有同等效力C.仅限本人使用，不得转借D.无需携带实体卡，通过手机即可展示使用答案：ABCD15.定点医疗机构履行医保基金使用主体责任的要求包括（）。A.建立内部医保管理制度B.对医务人员开展医保政策培训C.主动配合医保部门的监督检查D.为增加收入，可适当放宽医保用药限制答案：ABC三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.职工基本医疗保险是强制性保险，用人单位必须为职工参保。（）答案：√2.城乡居民基本医疗保险允许参保人员同时在户籍地和就业地重复参保，以提高保障水平。（）答案：×3.参保人员使用医保电子凭证就诊时，无需提供实体医保卡。（）答案：√4.医保个人账户资金属于参保人员个人财产，可用于购买任何商品或转账给他人。（）答案：×5.异地就医未备案的，医保基金不予支付任何费用。（）答案：×（注：部分地区允许补办备案后按降低比例报销）6.门诊慢特病待遇仅限在参保地定点医疗机构享受，不能跨省结算。（）答案：×（注：2025年已实现部分慢特病跨省直接结算）7.基本医疗保险基金可用于支付参保人员的美容整形费用。（）答案：×8.大病保险是基本医疗保险的补充，需参保人员额外缴费。（）答案：×（注：大病保险资金从基本医保基金中划出）9.定点零售药店为参保人员刷医保卡购买生活用品（如洗发水、牙膏）属于正常使用。（）答案：×10.医保目录中的“乙类药品”需先由个人自付10%-30%，剩余部分按医保比例报销。（）答案：√11.参保人员因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√12.医保谈判药品价格由国家统一确定，医疗机构和药店不得自行调整。（）答案：√13.长期护理保险待遇支付方式包括现金补贴和服务支付。（）答案：√14.参保人员对医保报销结果有异议的，可直接向人民法院提起诉讼，无需先申请行政复议。（）答案：√（注：可选择复议或诉讼）15.医疗机构为完成医保控费指标，拒绝接收病情符合入院标准的参保患者，属于欺诈骗保行为。（）答案：√四、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）案例1：职工医保住院报销计算参保职工张某（35岁）在某市三级医院住院治疗，诊断为急性阑尾炎，住院期间发生医疗费用3.8万元。其中：床位费1200元（医保目录内）、检查费5000元（目录内4500元，目录外500元）、手术费1.2万元（全目录内）、药品费1.8万元（甲类药品1万元，乙类药品0.8万元，乙类药品个人先自付比例为10%）。当地职工医保政策：三级医院起付线1800元，报销比例85%（起付线至10万元部分）。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：1.目录外费用：检查费500元（完全自付）。2.乙类药品个人先自付部分：0.8万元×10%=800元。3.可报销基数=总费用-目录外费用-乙类先自付部分-起付线=38000-500-800-1800=34900元。4.医保报销金额=34900×85%=29665元。5.个人自付总额=目录外费用+乙类先自付部分+起付线+（可报销基数-医保报销金额）=500+800+1800+（34900-29665）=500+800+1800+5235=8335元。案例2：居民医保异地就医报销参保居民李某（65岁）户籍在A市，随子女在B市居住。2025年5月，李某因突发心梗在B市三级医院住院，医疗费用15万元（全部符合医保目录）。A市居民医保政策：起付线市内三级医院2000元，市外三级医院3000元；报销比例市内80%，市外未备案60%、备案后70%；大病保险起付线1.5万元，支付比例65%（1.5万-5万元部分）、75%（5万-10万元部分）、85%（10万元以上部分）。李某住院前未备案，但出院前补办了异地就医备案。问题：计算李某本次住院基本医保和大病保险合计报销金额。答案：1.基本医保报销：（150000-3000）×70%=147000×70%=102900元。2.个人自付基本医保部分：150000-102900=47100元。3.大病保险起付线1.5万元，可报销金额=47100-15000=32100元。-1.5万-5万元部分：32100元≤5万，按65%报销：32100×65%=20865元。4.合计报销：102900+20865=123765元。案例3：门诊慢特病待遇享受参保职工王某（58岁）患有糖尿病（已认定为门诊慢特病），2025年1-12月在定点医院门诊购药，累计发生符合