2025年医保知识考试试题库(含答案)

2025年医保知识考试试题库(含答案)一、单选题1.以下哪种药品不属于医保报销范围？（）A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.国家基本药物目录中的药品答案：C。解析：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，全额纳入医保报销；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格略高的药品，需个人先自付一定比例后再按规定报销；丙类药品通常是医保目录外的药品，一般不在医保报销范围内；国家基本药物目录中的药品大多是医保报销范围内的。2.医保个人账户可以用于支付以下哪种费用？（）A.在药店购买生活用品B.家人在医院的挂号费C.购买滋补品D.健身俱乐部的会员费答案：B。解析：医保个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。购买生活用品、滋补品和健身俱乐部会员费通常不在医保个人账户支付范围内。3.参保人员住院治疗，起付标准以下的费用（）。A.由医保统筹基金支付B.由个人自付C.由单位支付D.由慈善机构支付答案：B。解析：起付标准是指医保基金开始支付医疗费用的门槛，起付标准以下的费用由个人自付，超过起付标准的部分，再按规定由医保统筹基金和个人按比例分担。4.异地就医直接结算需要办理的手续是（）。A.无需办理任何手续B.只需在就医地备案C.需在参保地办理备案手续D.只需在参保地医院开具转诊证明答案：C。解析：参保人员进行异地就医直接结算，需要在参保地办理备案手续，选择就医地的定点医疗机构，在备案有效期内持社会保障卡等有效凭证就医，就可以实现直接结算。5.城乡居民医保的筹资方式是（）。A.个人缴费B.政府补贴C.个人缴费与政府补贴相结合D.单位缴费答案：C。解析：城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式，鼓励城乡居民积极参保，共同构建基本医疗保障体系。6.医保报销的比例与以下哪个因素无关？（）A.医院级别B.药品类型C.参保人员的年龄D.医疗费用的高低答案：C。解析：医保报销比例通常与医院级别（一般来说，医院级别越高，报销比例可能越低）、药品类型（甲类、乙类报销比例不同）、医疗费用的高低（可能存在分段报销比例不同）有关，而与参保人员的年龄一般没有直接关系。7.职工医保的缴费基数是（）。A.当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资B.个人上年度月平均工资C.当地最低工资标准D.单位自行确定答案：B。解析：职工医保的缴费基数一般是个人上年度月平均工资，当个人工资低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%计算缴费基数；高于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%计算缴费基数。8.以下哪种情况不属于医保基金不予支付的范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.因感冒在社区医院就诊的费用答案：D。解析：《社会保险法》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。因感冒在社区医院就诊的费用，在符合医保规定的情况下是可以报销的。9.医保电子凭证的优点不包括（）。A.方便快捷B.全国通用C.安全性低D.可在线上办理医保业务答案：C。解析：医保电子凭证具有方便快捷、全国通用的特点，参保人可以通过医保电子凭证在线上办理医保业务，如挂号、缴费、报销等。同时，医保电子凭证采用了多种安全技术，保障了用户信息和资金的安全，并非安全性低。10.参保人员在一个医保年度内多次住院，起付标准（）。A.每次都要重新计算B.只计算第一次住院的起付标准C.第二次及以后住院起付标准减半D.第二次及以后住院不再计算起付标准答案：A。解析：参保人员在一个医保年度内多次住院，每次住院都要重新计算起付标准。11.医保统筹基金主要用于支付（）。A.门诊小额费用B.住院医疗费用C.药店购药费用D.体检费用答案：B。解析：医保统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用、门诊大病费用等大额医疗费用，门诊小额费用和药店购药费用可以使用医保个人账户支付，体检费用一般不在医保统筹基金支付范围内。12.城乡居民医保参保人员在基层医疗机构就医，报销比例通常（）。A.较高B.较低C.与其他医疗机构相同D.不确定答案：A。解析：为了引导参保人员合理就医，促进分级诊疗制度的实施，城乡居民医保参保人员在基层医疗机构就医，报销比例通常较高。13.职工医保个人账户的资金来源不包括（）。A.个人缴纳的医保费B.单位缴纳的医保费按一定比例划入部分C.医保统筹基金的利息D.政府补贴答案：D。解析：职工医保个人账户的资金来源包括个人缴纳的医保费全部和单位缴纳的医保费按一定比例划入部分，同时个人账户的资金会按照规定计算利息。政府补贴主要是针对城乡居民医保，而非职工医保个人账户。14.参保人员对医保报销结果有异议，可以向（）提出申诉。A.定点医疗机构B.医保经办机构C.医院医保科D.卫生健康部门答案：B。解析：参保人员对医保报销结果有异议，可以向当地医保经办机构提出申诉，医保经办机构会对申诉情况进行调查核实，并作出相应处理。15.以下哪种医疗服务项目属于医保报销范围？（）A.美容整形手术B.健康体检C.符合规定的康复治疗D.气功疗法答案：C。解析：美容整形手术、健康体检一般不在医保报销范围内，气功疗法通常也不属于医保报销的医疗服务项目。符合规定的康复治疗，如因疾病或损伤导致功能障碍进行的康复训练等，属于医保报销范围。二、多选题1.医保报销的“三大目录”包括（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医疗器械目录答案：ABC。解析：医保报销的“三大目录”包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，它们规定了医保基金可以支付的范围。医疗器械一般包含在诊疗项目或药品等相关目录中，不是独立的“三大目录”内容。2.以下哪些行为属于医保欺诈行为？（）A.虚构医疗服务，骗取医保基金B.冒用他人医保卡就医C.倒卖医保报销的药品D.为参保人员提供真实的医疗服务并正常报销答案：ABC。解析：虚构医疗服务、冒用他人医保卡就医、倒卖医保报销的药品等行为都属于医保欺诈行为，这些行为严重损害了医保基金的安全和广大参保人员的利益。为参保人员提供真实的医疗服务并正常报销是符合医保规定的行为。3.异地就医备案的方式有（）。A.线上备案B.线下窗口备案C.通过电话备案D.委托他人代为备案答案：ABCD。解析：参保人员进行异地就医备案可以通过线上平台（如医保APP、医保网站等）进行备案，也可以到参保地医保经办机构的线下窗口办理备案，还可以通过拨打医保服务热线电话备案，或者委托他人代为办理备案手续。4.城乡居民医保可以享受的待遇包括（）。A.住院医疗待遇B.门诊统筹待遇C.大病保险待遇D.生育医疗待遇答案：ABCD。解析：城乡居民医保参保人员可以享受住院医疗待遇，报销住院期间的医疗费用；门诊统筹待遇，对门诊小病费用进行一定比例的报销；大病保险待遇，对高额医疗费用进行二次报销；部分地区的城乡居民医保还包括生育医疗待遇。5.职工医保的缴费主体包括（）。A.用人单位B.职工个人C.政府D.慈善机构答案：AB。解析：职工医保的缴费主体是用人单位和职工个人，用人单位和职工按照规定的比例共同缴纳医保费用，政府主要是对城乡居民医保给予补贴，慈善机构一般不参与职工医保缴费。6.医保电子凭证可以在以下哪些场景使用？（）A.医院挂号B.医院缴费C.药店购药D.办理医保关系转移答案：ABCD。解析：医保电子凭证具有广泛的应用场景，参保人员可以使用医保电子凭证在医院进行挂号、缴费，在药店购药，还可以通过线上渠道使用医保电子凭证办理医保关系转移等业务。7.影响医保报销金额的因素有（）。A.报销比例B.起付标准C.医疗费用总额D.医保目录范围答案：ABCD。解析：医保报销金额的计算与报销比例、起付标准、医疗费用总额以及医保目录范围都有关系。报销比例决定了医保基金支付的比例，起付标准以下的费用需个人自付，医疗费用总额是计算报销金额的基础，只有在医保目录范围内的费用才能按规定报销。8.参保人员在定点医疗机构就医时，需要注意的事项有（）。A.主动出示医保凭证B.遵守医院的就医流程和规定C.要求医生开具高价药品D.了解医保报销政策答案：ABD。解析：参保人员在定点医疗机构就医时，应主动出示医保凭证，以便医院准确结算费用；遵守医院的就医流程和规定，保证就医秩序；了解医保报销政策，避免因不了解政策而导致费用无法报销或报销比例降低。要求医生开具高价药品可能不符合医保报销规定，也可能造成医疗资源的浪费。9.医保经办机构的主要职责包括（）。A.医保基金的征缴B.医保待遇的审核与支付C.定点医疗机构和定点零售药店的管理D.医保政策的制定答案：ABC。解析：医保经办机构负责医保基金的征缴，确保医保基金的按时足额收缴；对参保人员的医保待遇进行审核与支付，保障参保人员的合法权益；对定点医疗机构和定点零售药店进行管理，规范其医疗服务行为。医保政策的制定一般由政府相关部门负责。10.以下关于医保个人账户的说法正确的有（）。A.可以用于支付本人在定点药店的购药费用B.可以继承C.可以随意提取现金D.余额可以结转到下一年度使用答案：ABD。解析：医保个人账户可以用于支付本人在定点药店的购药费用，也可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。个人账户的余额可以结转到下一年度使用，参保人去世后，其个人账户余额可以依法继承。但医保个人账户的资金一般不可以随意提取现金。三、判断题1.所有药品都可以通过医保报销。（）答案：错误。解析：只有纳入医保药品目录的药品才可以按照规定进行报销，未纳入医保药品目录的丙类药品等通常不在报销范围内。2.参保人员在异地就医必须先垫付医疗费用，然后回参保地报销。（）答案：错误。解析：参保人员在异地就医，办理了备案手续并在就医地的定点医疗机构就医，符合条件的可以实现直接结算，无需先垫付医疗费用再回参保地报销。3.城乡居民医保只保障住院医疗费用，不保障门诊费用。（）答案：错误。解析：城乡居民医保不仅保障住院医疗费用，还提供门诊统筹待遇，对参保人员的门诊小病费用进行一定比例的报销，部分地区还有门诊慢性病、门诊大病等保障。4.职工医保个人账户的资金可以在任何药店购买商品。（）答案：错误。解析：职工医保个人账户的资金只能在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等符合规定的商品，不能购买生活用品、滋补品等非医疗用品。5.医保报销的费用是全部医疗费用。（）答案：错误。解析：医保报销的费用是在扣除起付标准、个人自付部分以及医保目录外费用等之后，按照规定的报销比例进行报销，并非全部医疗费用。6.参保人员可以随意更改异地就医备案信息。（）答案：错误。解析：参保人员更改异地就医备案信息需要按照规定的程序和要求进行，不能随意更改，一般需要在符合条件的情况下向医保经办机构申请变更。7.医保电子凭证只能本人使用，不能借给他人。（）答案：正确。解析：医保电子凭证是参保人员享受医保待遇的身份凭证，具有唯一性和专属性，只能本人使用，借给他人使用属于冒用他人医保凭证的行为，是违法违规的。8.单位缴纳的医保费全部进入医保统筹基金。（）答案：错误。解析：单位缴纳的医保费一部分进入医保统筹基金，用于支付参保人员的大额医疗费用，另一部分按一定比例划入职工医保个人账户。9.城乡居民医保参保人员连续参保时间越长，报销比例越高。（）答案：部分地区正确。解析：在一些地区，为了鼓励城乡居民连续参保，会设置连续参保时间越长报销比例越高的政策，但并不是所有地区都有这样的规定。10.参保人员对医保政策有疑问，可以拨打12333咨询。（）答案：正确。解析：12333是人力资源和社会保障服务热线，参保人员可以拨打该热线咨询医保政策、医保报销等相关问题。四、简答题1.简述医保报销的基本流程。答：医保报销基本流程如下：首先，参保人员在就医时需持有效的医保凭证（如社会保障卡、医保电子凭证等）到定点医疗机构就医。在挂号、就诊、检查、治疗、取药等过程中，医疗机构会对费用进行记录和分类。对于门诊费用，如果属于门诊统筹或门诊特殊病等可报销范围，在结算时，直接按照医保政策进行报销结算，个人只需支付自付部分费用。对于住院费用，参保人员办理住院手续时需向医院出示医保凭证，医院会对其进行登记。住院期间，医院会定期对费用进行核算。出院时，医院会根据医保政策对住院费用进行结算，参保人员只需支付起付标准、个人自付比例部分以及医保目录外的费用，医保统筹基金支付的部分由医院与医保经办机构进行结算。若参保人员进行异地就医，需先在参保地办理备案手续，在就医地定点医疗机构就医，出院时同样可进行直接结算；若无法直接结算，需参保人员先垫付医疗费用，然后携带相关资料（如住院发票、费用清单、病历等）回参保地医保经办机构办理报销手续。2.异地就医直接结算需要满足哪些条件？答：异地就医直接结算需要满足以下条件：一是参保人员参加了基本医疗保险，包括职工医保和城乡居民医保。二是在参保地办理了异地就医备案手续。备案时需要明确就医地、就医原因（如异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、转诊转院等）等信息。备案方式多样，可通过线上平台、线下窗口、电话等方式办理。三是选择就医地的定点医疗机构。参保人员可以在国家医保服务平台等渠道查询就医地的定点医疗机构名单，并选择符合自己需求的医疗机构就医。四是持有效的医保凭证就医。参保人员就医时需持社会保障卡或医保电子凭证等有效凭证，以便医疗机构准确识别参保人员身份并进行费用结算。3.简述医保欺诈行为的危害及防范措施。答：医保欺诈行为的危害主要有以下几点：一是损害医保基金安全。医保基金是广大参保人员的“救命钱”，医保欺诈行为骗取医保基金，导致医保基金大量流失，影响医保制度的可持续运行，可能使其他参保人员的医保待遇受到影响。二是破坏医疗秩序。欺诈行为扰乱了正常的医疗服务秩序，使得医疗资源被不合理占用，降低了医疗服务的效率和质量，影响了真正需要医疗服务的患者的就医体验。三是损害社会公平正义。医保欺诈行为违背了医保制度的公平性原则，让少数人通过不正当手段获取利益，损害了广大诚信参保人员的利益，破坏了社会的公平正义。防范医保欺诈行为的措施包括：加强宣传教育。通过多种渠道，如媒体、社区宣传等，向参保人员、医疗机构和社会公众普及医保政策和法律法规，提高他们的法律意识和诚信意识，让大家认识到医保欺诈行为的违法性和危害性。完善监管机制。医保经办机构要加强对医疗机构和定点零售药店的监管，建立健全审核、巡查、智能监控等制度，对医疗服务行为和费用进行实时监测，及时发现和查处欺诈行为。加大处罚力度。对于查实的医保欺诈行为，要依法给予严厉的处罚，包括罚款、吊销执业资格、追究刑事责任等，形成强大的威慑力，遏制欺诈行为的发生。建立信用体系。将医保欺诈行为纳入社会信用体系，对有欺诈记录的单位和个人进行信用惩戒，限制其在医保领域及其他相关领域的活动。加强部门协作。医保部门要与卫生健康、公安、市场监管等部门建立协同监管机制，形成工作合力，共同打击医保欺诈行为。4.城乡居民医保和职工医保有哪些区别？答：城乡居民医保和职工医保有以下区别：参保对象不同。城乡居民医保主要面向未参加职工医保的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、学生儿童等；职工医保的参保对象是用人单位的职工和灵活就业人员等。缴费方式不同。城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式，缴费标准相对较低，一般按年缴费；职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费基数通常是职工个人上年度月平均工资，按月缴费，缴费金额相对较高。缴费年限要求不同。职工医保一般有累计缴费年限要求，达到规定年限后，退休后可以不再缴费继续享受医保待遇；城乡居民医保没有累计缴费年限要求，需要每年按时缴费才能享受当年的医保待遇。医保待遇不同。在住院报销比例方面，一般职工医保的报销比例相对较高；在门诊待遇方面，职工医保有个人账户，可以用于支付门诊费用，城乡居民医保主要是门诊统筹待遇。职工医保还可能有更高的年