2025年医保知识考试试题库及参考参考答案

2025年医保知识考试试题库及参考参考答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.未参加职工医保的农村居民B.持有本地居住证的外来务工人员C.已参加职工医保的灵活就业人员D.本地户籍的在校学生答案：C2.2025年某统筹地区职工医保用人单位缴费比例为8%，个人缴费比例为2%，其中单位缴费部分划入个人账户的比例为30%。若职工王某月工资为10000元，则其个人账户每月到账金额为？A.200元B.240元C.440元D.800元答案：B（计算：个人缴费10000×2%=200元；单位缴费划入10000×8%×30%=240元；合计200+240=440元？不，原题可能有误，正确应为个人200+单位8000×30%=240，合计440元，但需确认政策。实际2025年单位缴费划入个人账户比例可能调整，假设题目设定正确，答案应为B？需核对。正确计算应为个人200元+单位缴费部分划入（10000×8%×30%=240元），合计440元，可能题目选项C为440，故正确答案应为C。原答案可能错误，需修正。）修正后答案：C3.2025年某统筹地区居民医保住院起付标准为：一级医院200元，二级医院500元，三级医院1200元；报销比例分别为90%、80%、65%。参保人李某因肺炎在三级医院住院，总费用15000元，其中自费药品2000元，乙类药品1000元（个人先自付10%）。则其可报销金额为？A.（15000-2000-1000×10%-1200）×65%B.（15000-2000-1000-1200）×65%C.（15000-2000-1000×10%）×65%D.（15000-2000-1000）×65%-1200答案：A（计算基数：总费用-自费2000元-乙类自付部分（1000×10%）-起付线1200元，剩余部分按65%报销）4.根据《2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以下哪类药品不纳入医保支付范围？A.临床必需、疗效确切的专利创新药B.主要起滋补作用的中药饮片C.符合规定的新冠病毒治疗用药D.国家医保谈判准入的抗肿瘤靶向药答案：B5.2025年异地就医直接结算政策中，下列哪类情形无需办理异地就医备案即可直接结算？A.退休后在异地长期居住的参保人B.因工作需要常驻异地的参保人C.突发疾病在异地急诊抢救的参保人D.到异地旅游时因感冒住院的参保人答案：C6.关于医保个人账户家庭共济，2025年政策规定正确的是？A.个人账户资金可直接用于家人在药店购买保健品B.共济对象仅限配偶、父母、子女C.共济账户需通过单位统一申请，不可个人办理D.共济后原账户余额归家庭共同所有答案：B7.2025年DRG（按病种分组付费）支付方式改革中，医保基金对定点医疗机构的结算依据是？A.患者实际发生的医疗费用B.病种分组对应的支付标准C.医疗机构申报的成本数据D.患者住院天数乘以日均费用答案：B8.下列哪项不属于2025年医保基金不予支付的费用？A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.因本人过错导致的自杀未遂抢救费用C.符合规定的计划生育手术费用D.美容整形手术费用答案：C9.2025年居民医保财政补助标准为每人每年不低于680元，个人缴费标准为每人每年380元。某家庭3口人全部参加居民医保，其年度总缴费金额为？A.380元×3=1140元B.（680+380）×3=3180元C.380元×3+680元×3=3180元D.仅需缴纳个人部分，即1140元答案：D（财政补助由政府承担，个人只需缴纳个人部分）10.参保人张某因患糖尿病申请门诊慢特病待遇，2025年政策规定其年度限额为8000元，起付标准为400元，报销比例为70%。若张某当年门诊累计合规费用为10000元，则其可报销金额为？A.（10000-400）×70%=6720元B.10000×70%=7000元C.（10000-400）×70%但不超过8000元，故6720元D.（10000-400）×70%与8000元取较小值，故6720元答案：C（年度限额为8000元，计算结果6720元未超限额，故全额报销）11.2025年医保电子凭证的主要功能不包括？A.医保参保信息查询B.异地就医备案申请C.药店购药直接结算D.商业保险保费缴纳答案：D12.下列哪项行为不属于医保欺诈骗保行为？A.定点医院虚记患者住院天数套取基金B.参保人将本人医保卡借给他人住院使用C.药店按实际购药清单为参保人开具发票D.医生为未就诊患者开具虚假处方答案：C13.2025年职工医保统筹基金最高支付限额通常为当地职工年平均工资的？A.2倍B.4倍C.6倍D.8倍答案：B（根据现行政策，一般为6倍左右，但需结合2025年调整，假设题目设定为4倍，可能需修正。实际2025年可能调整为6倍，故正确答案应为C？需核实。）修正后答案：C14.参保人李某在A地参保，因病情需要转至B地三级医院住院，已办理异地就医备案（跨省）。2025年政策规定，跨省异地住院报销比例较参保地降低5个百分点。若A地三级医院报销比例为65%，则李某在B地的报销比例为？A.65%B.60%C.70%D.55%答案：B15.2025年医保药品目录调整中，“双通道”管理药品指的是？A.通过医院和药店两个渠道供应的谈判药品B.医保和自费两种支付方式的药品C.中药和西药两类药品D.门诊和住院均可使用的药品答案：A16.下列关于医保关系转移接续的说法，错误的是？A.职工医保缴费年限可累计计算B.居民医保缴费年限不累计计算C.转移后原个人账户余额自动清零D.跨统筹地区转移需办理医保关系转移手续答案：C17.2025年某统筹地区实施“门诊共济保障”改革后，职工医保参保人门诊费用的报销方式为？A.仅使用个人账户支付，统筹基金不报销B.个人账户用完后，超过起付线的部分由统筹基金按比例报销C.所有门诊费用均由统筹基金全额报销D.门诊费用报销比例高于住院费用答案：B18.参保人王某2025年1月中断职工医保缴费，2月补缴后，其医保待遇恢复时间为？A.补缴当月起B.补缴次月起C.补缴后3个月起D.补缴后6个月起答案：A（根据2025年政策，断缴3个月内补缴的，待遇可追溯）19.2025年医保基金监管中，“智能监控”系统主要通过以下哪种方式识别异常行为？A.人工抽查病历B.分析医疗费用数据的合理性C.现场检查药店药品库存D.询问参保人就医感受答案：B20.下列哪项不属于2025年医保参保人权利？A.查询个人医保缴费记录B.要求定点医院提供超医保范围的特殊治疗C.对医保经办机构的服务提出投诉D.享受规定的医保待遇答案：B二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.2025年城乡居民基本医疗保险的筹资方式包括？A.个人缴费B.财政补助C.单位缴费D.集体补助答案：ABD2.下列情形中，医保基金不予支付的有？A.因故意犯罪导致的伤害治疗费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.符合规定的工伤治疗费用D.美容整形手术费用答案：ABD3.2025年职工医保个人账户的使用范围包括？A.支付本人在定点药店购买医保目录内药品的费用B.缴纳本人城乡居民医保个人保费C.支付家人在定点医院的体检费用D.购买商业健康保险（符合规定的）答案：ABD4.异地就医直接结算需满足的条件包括？A.已办理异地就医备案B.就医医院为全国医保联网定点机构C.就医费用属于医保目录范围D.参保人必须为退休人员答案：ABC5.2025年医保药品目录中的“乙类药品”支付规则为？A.全额纳入医保报销范围B.个人先自付一定比例，剩余部分按医保比例报销C.自付比例由统筹地区自行确定D.仅限住院使用答案：BC6.下列属于医保欺诈骗保行为的有？A.定点医院伪造患者住院记录B.参保人使用他人医保卡冒名就医C.药店将非医保药品串换成医保药品销售D.医生合理开具超量处方答案：ABC7.2025年门诊慢特病管理政策的特点包括？A.扩大病种范围（如新增高血压、糖尿病等）B.简化申报流程（取消部分纸质材料）C.提高报销比例（部分病种可达80%以上）D.仅限三级医院就诊答案：ABC8.DRG/DIP支付方式改革的目标包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.减少参保人个人负担D.增加医保基金支出答案：ABC9.职工医保与居民医保的主要区别包括？A.参保对象不同（职工为就业人员，居民为非就业人员）B.缴费标准不同（职工按月缴费，居民按年缴费）C.待遇水平不同（职工报销比例通常高于居民）D.个人账户设置不同（职工有个人账户，居民一般无）答案：ABCD10.2025年医保电子凭证的优势包括？A.无需携带实体卡，方便快捷B.支持全国范围内通用C.可关联家庭成员共济账户D.完全替代身份证作为就医凭证答案：ABC11.医保基金的组成部分包括？A.统筹基金B.个人账户基金C.风险储备金D.社会捐赠资金答案：ABC12.参保人申请医保退费的情形包括？A.重复参加职工医保和居民医保B.参保人死亡且未享受待遇C.参保人户籍迁移至国外D.参保人已参加商业保险答案：AB13.2025年医保支付方式改革中，“按床日付费”主要适用于？A.长期住院的慢性病患者B.手术时间短的日间手术C.康复医学科住院患者D.急诊抢救患者答案：AC14.下列关于医保参保登记的说法，正确的有？A.新生儿可在出生后90天内办理参保，享受出生当年待遇B.灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保C.参保人身份变更（如就业）需及时办理参保类型变更D.未办理参保登记的人员可直接享受医保待遇答案：ABC15.2025年医保基金监管的重点领域包括？A.定点医疗机构重复收费、虚高收费B.零售药店串换药品、盗刷医保卡C.参保人冒名就医、伪造票据D.医保经办机构违规支付基金答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保参保人退休后，若缴费年限未达到规定标准，可一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇。（）答案：√2.居民医保实行“当年缴费，次年享受待遇”，中断缴费后补缴的，待遇享受需等待3个月。（）答案：×（2025年政策可能调整为断缴3个月内补缴可追溯）3.医保药品目录中的“甲类药品”需个人先自付10%，剩余部分按比例报销。（）答案：×（甲类药品全额纳入报销）4.参保人在异地就医时，所有医疗费用均可直接结算，无需区分是否属于医保目录。（）答案：×（仅限目录内费用）5.定点医疗机构为提高收入，可将不属于医保支付范围的项目纳入医保结算。（）答案：×（属于欺诈骗保）6.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√7.居民医保参保人跨统筹地区转移户籍后，需重新办理参保登记，原缴费年限累计计算。（）答案：×（居民医保缴费年限不累计）8.2025年医保谈判药品“双通道”管理可确保参保人在医院或药店均可购买并享受医保待遇。（）答案：√9.参保人因见义勇为受伤的医疗费用，应由医保基金全额支付，无需追偿。（）答案：×（应由侵权人或相关部门承担，医保基金先行支付后可追偿）10.医保电子凭证的密码泄露后，不会影响个人账户安全，无需挂失。（）答案：×（需及时挂失）四、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述2025年职工医保与居民医保的主要区别。答案：①参保对象不同：职工医保覆盖就业人员（含灵活就业），居民医保覆盖未就业的城乡居民；②缴费方式不同：职工医保按月缴费（单位+个人），居民医保按年缴费（个人+财政补助）；③待遇水平不同：职工医保报销比例（住院约70%-90%）、最高支付限额（约当地职工年平均工资6倍）均高于居民医保（住院约60%-80%，最高限额约当地居民可支配收入6倍）；④个人账户设置：职工医保有个人账户（可用于门诊、购药），居民医保一般无个人账户（部分地区有小额门诊统筹）；⑤缴费年限：职工医保需累计缴满20-30年（各地不同）退休后可享受待遇，居民医保需终身缴费。2.说明2025年国家医保药品目录中“甲类、乙类、丙类”药品的分类标准及支付规则。答案：①甲类药品：临床必需、使用广泛、疗效确切、价格低廉的药品，全额纳入医保报销范围，参保人无需先自付；②乙类药品：可供选择、疗效较好但价格略高的药品，需个人先自付一定比例（通常5%-20%，由统筹地区确定），剩余部分按医保比例报销；③丙类药品：主要起滋补、保健作用或价格昂贵的非必需药品，以及美容、减肥等非治疗性药品，不纳入医保支付范围，由参保人全额自费。3.列举2025年异地就医直接结算的主要流程。答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道办理异地就医备案（需选择就医地、就医类型）；②选院：选择就医地全国医保联网定点医疗机构；③就医：持医保电子凭证或实体卡就诊，告知医院需直接结算；④结算：出院时，医院直接划扣医保报销部分，参保人只需支付个人自付部分；⑤特殊情形：急诊抢救未备案的，可在就医后补办备案，报销比例可能适当降低。4.简述2025年医保基金监管的重点内容及常见欺诈骗保行为。答案：重点内容：①定点医药机构的医疗服务行为（是否合理检查、用药、收费）；②参保人员的就医行为（是否冒名、伪造票据）；③医保经办机构的基金支付行为（是否违规审核、支付）；④医保药品、耗材的采购与使用（是否虚高价格、串换品种）。常见欺诈骗保行为：①医疗机构虚记费用、伪造病历、挂床住院；②药店串换药品（非医保换医保）、盗刷医保卡；③参保人冒用他人医保卡、伪造医疗票据；④医生开具虚假处方、过度诊疗；⑤经办机构违规支付不符合规定的费用。5.说明2025年门诊共济保障改革的主要内容及对参保人的影响。答案：主要内容：①优化职工医保个人账户计入办法（单位缴费部分不再划入个人账户，仅保留个人缴费部分）；②建立门诊统筹保障机制，参保人门诊费用超过起付线后，由统筹基金按比例报销（如一级医院报销70%，二级60%，三级50%，年度限额8000元）；③扩大个人账户使用范围（可用于家人参加居民医保缴费、体检等）。对参保人的影响：①个人账户余额减少（但家庭共济增强）；②门诊费用报销比例提高（原需自费的普通门诊现在可报销）；③就医更便捷（无需住院即可享受统筹待遇）；④引导合理就医（基层医院报销比例更高，促进分级诊疗）。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.案例：参保人张某（职工医保参保地为A市）2025年5月因突发心梗在B市（跨省）三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。住院总费用12万元，其中：自费药品1.5万元，乙类药品2万元（个人先自付10%），检查费3万元（甲类），手术费5万元（甲类）。A市职工医保政策：三级医院起付线1500元，报销比例70%；跨省异地就医未备案的，报销比例降低10个百分点。问题：计算张某本次住院可报销的医保金额，并说明依据。答案：（1）合规费用计算：总费用12万-自费药品1.5万=10.5万；乙类药品自付部分：2万×10%=0.2万，剩余1.8万纳入报销；检查费3万、手术费5万均为甲类，全额纳入报销；纳入报销的基数：1.8万（乙类剩余）+3万+5万=9.8万；（2）扣除起付线：9.8万-0.15万（起付线）=9.65万；（3）报销比例：因未备案，原70%降低10%，即60%；（4）可报销金额：9.65万×60%=5.79万元。依据：《2025年异地就医直接结算管理办法》规定，急诊未备案可补办，报