2025年医保知识考试题及参考参考答案

2025年医保知识考试题及参考参考答案一、单项选择题（每题2分，共10分）1.2025年某市职工基本医疗保险用人单位缴费比例为8%，个人缴费比例为2%。某企业职工月工资为8000元（高于当地社平工资60%且低于300%），其个人每月应缴纳的基本医疗保险费为：A.160元B.480元C.640元D.800元2.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.户籍在本地的学龄前儿童B.持有本地居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.无固定职业的本地灵活就业人员3.参保人因突发疾病在非备案的异地急诊住院，其医疗费用报销比例与参保地同级别医院相比：A.提高5%B.降低10%C.保持一致D.不予报销4.2025年某地居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为2000元，起付线为50元，报销比例60%。参保人年度内累计门诊费用3000元（均属医保目录内），可报销金额为：A.（3000-50）×60%=1770元B.（3000-50）×60%但不超过2000元，故1770元C.3000×60%=1800元D.（3000-50）×60%=1770元，但超过限额2000元时按限额支付，实际报销1770元5.关于医保电子凭证，下列表述正确的是：A.仅可在参保地使用，异地需重新申领B.与实体医保卡绑定，丢失后需同时补办C.支持线上挂号、缴费、查询等全流程应用D.仅限本人使用，不可授权亲属代用二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）6.2025年职工医保个人账户可用于支付的费用包括：A.本人在定点药店购买的高血压药B.配偶在定点医院的普通门诊挂号费C.父母参加城乡居民医保的个人缴费D.子女在私立医院的整形美容费用7.下列属于医保基金禁止支付范围的有：A.交通事故中由第三方承担的医疗费用B.因自杀产生的急救费用（经相关部门认定无第三方责任）C.体育健身、养生保健消费D.符合诊疗规范的癌症靶向治疗费用8.关于异地就医直接结算，正确的做法有：A.参保人需在就医前通过国家医保服务平台APP完成备案B.备案后可在所有异地定点医疗机构直接结算C.未备案直接就医的，部分地区允许补办备案并追溯报销D.住院费用结算时，起付线、报销比例按就医地标准执行9.2025年某地职工医保住院报销政策为：三级医院起付线1200元，报销比例85%（退休人员提高5%），年度最高支付限额50万元。退休职工王某在三级医院住院发生符合规定的医疗费用10万元，其需个人承担的费用包括：A.起付线1200元B.（100000-1200）×（1-90%）=9880元C.（100000-1200）×（1-85%）=14820元D.超出年度限额部分（若有）10.城乡居民医保与职工医保的主要区别包括：A.缴费方式（年缴vs月缴）B.个人账户设置（部分有vs全部有）C.待遇水平（较低vs较高）D.参保强制性（自愿vs强制）11.下列关于门诊慢特病管理的表述正确的有：A.需经定点医疗机构认定并报医保部门备案B.不同病种设独立的年度支付限额C.仅限在参保地定点医院就诊D.符合规定的药品、检查费用可按比例报销12.医保基金监管的重点行为包括：A.定点药店串换药品（用非医保药品替换医保药品）B.医疗机构虚记诊疗项目（如未做检查却收费）C.参保人将医保卡转借他人使用D.医院合理控制药占比降低医疗成本13.2025年实施的医保药品目录调整遵循的原则有：A.优先纳入临床必需、疗效确切的新药B.调出疗效不明确、滥用明显的药品C.保持目录总数只增不减D.同步调整药品支付标准14.参保人可通过哪些渠道查询个人医保缴费记录？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.支付宝“市民中心”医保服务D.定点医院自助查询机15.关于医保关系转移接续，正确的说法是：A.职工医保缴费年限可跨省累计计算B.转移后原个人账户余额可随同转移C.居民医保转入职工医保需重新计算缴费年限D.转移期间中断缴费不超过3个月的，可补缴并享受待遇三、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）16.灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保，缴费标准和待遇一致。（）17.参保人因患癌症在定点医院接受靶向治疗，所需药品已纳入医保目录，其费用可按住院或门诊慢特病政策报销。（）18.医保电子凭证具有唯一性，每人仅能申领1张，不可重复办理。（）19.定点医疗机构为完成控费指标，要求参保人出院后3天内再次入院治疗同一疾病，属于违规行为。（）20.居民医保参保人连续2年未缴费，第三年重新缴费后，待遇享受无等待期。（）21.医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，不得用于平衡财政预算。（）22.参保人在定点药店购买胰岛素（医保目录内药品），可使用职工医保个人账户支付，无需提供处方。（）23.异地就医直接结算时，参保人只需支付个人自付部分，医保报销部分由就医地医保部门与医院结算。（）24.门诊共济保障机制实施后，职工医保个人账户资金可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构的普通门诊费用。（）25.医保行政部门对定点医药机构的检查结果，应通过官方渠道向社会公开。（）四、简答题（每题6分，共30分）26.简述2025年职工医保个人账户的使用范围扩展内容（至少列出4项）。27.说明参保人办理异地就医备案的主要渠道及备案有效期限规定。28.列举城乡居民医保参保缴费的时间节点及逾期缴费的待遇等待期规则（以某地为例）。29.解释“医保目录三医联动”中“三个目录”的具体内容及其动态调整机制。30.简述定点医疗机构在医保基金使用中的主要责任（至少列出5项）。五、案例分析题（每题10分，共30分）31.案例：退休职工李某（70岁）户籍在A市，长期随子女居住B市。2025年3月因突发心梗在B市三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用15万元。已知：A市职工医保政策为三级医院起付线1200元，退休人员报销比例90%，年度最高支付限额60万元；B市三级医院起付线1500元，报销比例85%（退休人员提高5%）。李某已通过国家医保服务平台APP完成异地就医备案（备案类型为“长期居住人员”）。问题：李某本次住院可报销的金额是多少？请列出计算过程。32.案例：某药店被医保部门检查发现以下行为：①将非医保目录的保健品（如维生素C片）替换为医保目录内的感冒药（如复方氨酚烷胺片）进行刷卡；②为参保人张某开具虚假购药单据，帮助其套取个人账户资金2000元；③未按规定对处方药（如抗生素）销售进行登记。问题：该药店的上述行为分别违反了哪些医保基金监管规定？应承担哪些法律责任？33.案例：居民医保参保人王某（35岁）2024年12月未按时缴纳2025年度保费，2025年3月因意外骨折住院，发生符合规定的医疗费用2万元。王某于2025年4月补缴保费（含财政补助部分），并申请报销住院费用。问题：王某能否获得报销？请说明理由及相关政策依据。参考答案一、单项选择题1.A（8000×2%=160元）2.C（已参加职工医保的退休人员应继续享受职工医保待遇，不属于居民医保参保范围）3.B（非备案异地急诊住院，多数地区报销比例降低10%）4.B（需扣除起付线且不超过年度限额，2000元为上限，计算结果1770元未超限额）5.C（医保电子凭证全国通用，无需重新申领；可独立使用，与实体卡并行；支持亲属代用功能）二、多项选择题6.ABC（个人账户可用于本人及配偶、父母、子女的医药费用，以及亲属参加居民医保的缴费，但不得用于非医疗消费）7.AC（第三方责任费用、养生保健消费属禁止支付范围；自杀无第三方责任的，部分地区可报销；符合规范的靶向治疗属支付范围）8.AC（备案后需在就医地开通直接结算的定点机构使用；未备案可补办追溯；住院起付线、报销比例按参保地标准，药品目录按就医地）9.AB（退休人员报销比例90%，个人承担起付线+（总费用-起付线）×10%=1200+9880=11080元）10.ACD（职工医保有个人账户，居民医保普遍无；职工医保强制参保，居民医保自愿）11.ABD（慢特病可在备案的异地医院就诊）12.ABC（合理控费属正常管理，不违规）13.ABD（目录调整有增有调，总数可能变化）14.ABCD（四种渠道均为官方认可的查询方式）15.ABD（居民医保转入职工医保，部分地区允许折算缴费年限）三、判断题16.×（缴费标准和待遇不同，职工医保缴费高、待遇高）17.√（靶向治疗药品纳入目录后，可按相应政策报销）18.×（可通过不同渠道申领，实质为同一电子凭证）19.√（分解住院属违规行为）20.×（多数地区设置3-6个月等待期）21.√（符合医保基金管理原则）22.×（胰岛素属处方药，需凭处方购买）23.√（直接结算时个人仅支付自付部分）24.√（门诊共济允许个人账户用于亲属门诊费用）25.√（监管结果需公开接受社会监督）四、简答题26.扩展内容包括：①支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；②支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；③缴纳参保人本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；④购买普惠型商业健康保险（如“惠民保”）的费用；⑤其他符合国家规定的医疗费用。27.备案渠道：①国家医保服务平台APP、“异地就医备案”微信/支付宝小程序等线上渠道；②参保地医保经办窗口、电话传真等线下渠道。备案有效期限：长期居住人员备案长期有效；临时就医人员（如转诊、出差）备案期限一般为6个月至1年，部分地区按具体就医情况设定。28.以某地为例：集中缴费期为每年9月1日至12月31日，缴纳次年保费，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。逾期缴费（次年1月1日至6月30日）需缴纳个人缴费+财政补助（约980元），待遇等待期为3个月；6月30日后缴费的，待遇等待期为6个月（部分地区不设补费期）。29.“三个目录”指医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。动态调整机制：药品目录每年调整1次，重点考虑新药上市、临床需求、基金承受能力；诊疗项目和医疗服务设施目录根据医疗技术发展、收费标准变化等定期调整，调整过程需经专家评审、社会公示等程序，确保科学性和公平性。30.主要责任：①严格执行医保药品、诊疗项目和服务设施目录；②规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗；③真实准确记录医保费用，不得虚记、多记；④配合医保部门开展费用审核和稽查；⑤对医务人员进行医保政策培训；⑥建立内部医保管理制度，防范基金使用风险；⑦按规定向医保部门报送相关数据和材料。五、案例分析题31.李某为长期居住人员，异地就医直接结算按参保地（A市）政策执行。计算如下：可报销金额=（总费用-参保地起付线）×参保地退休人员报销比例=（150000-1200）×90%=148800×90%=133920元（注：起付线、报销比例按参保地标准，目录按就医地，本题假设费用均属目录内）32.①行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构不得串换药品”的规定，属虚