2025年医保知识考试题及参考答案

2025年医保知识考试题及参考答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.下列哪类人员不属于2025年城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.户籍在本地的农村居民B.持有本地居住证的外地务工人员C.本地全日制高校在校大学生D.已参加职工基本医疗保险的退休人员2.2025年某统筹地区职工基本医疗保险单位缴费比例为8%，个人缴费比例为2%，某职工月工资为10000元（高于统筹地区社平工资300%），其每月划入个人账户的金额为（统筹地区规定：单位缴费划入个人账户比例为30%，个人账户划入与年龄挂钩，35岁以下按个人缴费基数的2.5%划入）？A.200元B.250元C.300元D.350元3.根据2025年医保政策，下列哪项医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围？A.因打架斗殴导致的外伤治疗费用B.在定点医疗机构接种流感疫苗的费用C.出国旅游期间突发疾病的门诊费用D.超过药品目录限定支付范围的靶向药费用4.某退休职工在三级医院住院治疗，统筹地区职工医保起付线为1200元，政策范围内报销比例为90%。若本次住院发生政策范围内费用20000元，其中乙类药品需个人先行自付10%（乙类药品费用5000元），则统筹基金支付金额为？A.16020元B.16920元C.17100元D.18000元5.2025年异地就医直接结算政策中，关于“备案有效期”的规定，正确的是？A.异地安置退休人员备案后长期有效B.异地转诊人员备案有效期为3个月C.临时外出就医人员备案仅可申请1次D.所有备案类型有效期均不超过1年6.下列关于2025年医保药品目录的说法，错误的是？A.目录内药品分为甲类、乙类和丙类B.谈判药品纳入“双通道”管理可提高可及性C.中药饮片通过准入谈判调整目录D.目录内药品限定支付范围需符合临床诊疗规范7.某参保人因患尿毒症需长期血液透析，2025年统筹地区将其纳入“门诊特殊病种”管理，年度限额为10万元，政策范围内报销比例为85%。若该患者年度内发生政策范围内透析费用12万元，则统筹基金支付金额为？A.8.5万元B.9万元C.10万元D.10.2万元8.2025年医保基金监管中，下列哪项行为不属于“欺诈骗保”？A.定点药店将保健品串换为医保目录内药品销售B.参保人将本人医保卡借给亲属用于门诊购药C.医疗机构为未住院患者虚开住院费用票据D.医生根据患者病情合理开具超量慢性病药品9.关于2025年职工医保个人账户使用范围，下列说法正确的是？A.可用于支付配偶在定点医院的体检费用B.可用于购买商业健康保险的全部保费C.可提取现金用于日常生活开支D.可用于支付非定点医疗机构的门诊费用10.某统筹地区2025年城乡居民医保个人缴费标准为380元，财政补助标准为680元。下列哪类人员可享受全额资助？A.低保边缘家庭成员B.重度残疾人（一级）C.参加职工医保的灵活就业人员D.脱贫不稳定户11.2025年DRG（按病种分组付费）支付方式改革中，医疗机构收治病例的实际费用若低于DRG组支付标准，结余部分如何处理？A.全部上缴医保基金B.由医疗机构留存用于成本控制C.50%上缴，50%留存D.根据考核结果部分或全部留存12.参保人在定点医疗机构就诊时，发现收费项目与医保目录不符，正确的维权途径是？A.直接与医疗机构争吵要求退费B.向统筹地区医保行政部门投诉C.联系媒体曝光医疗机构D.拒绝支付任何医疗费用13.2025年医保电子凭证的应用场景不包括？A.定点药店扫码购药B.异地就医备案申请C.参保信息查询D.商业保险理赔14.某企业未按时缴纳职工医保费，导致参保职工无法享受医保待遇。根据《社会保险法》，职工的医疗费用应由谁承担？A.医保基金先行支付，再向企业追偿B.企业承担C.职工自行承担D.医保基金与企业各承担50%15.2025年城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策中，对未达到住院标准的患者，政策范围内报销比例不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%16.下列关于医保关系转移接续的说法，错误的是？A.职工医保缴费年限可累计计算B.城乡居民医保缴费年限不累计计算C.转移后原个人账户余额可结转使用D.转移接续需重新计算待遇等待期17.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准如何确定？A.按中选价格确定B.按原医保支付标准的50%确定C.按市场平均价格确定D.按企业申报价格的最高值确定18.参保人因急诊在非定点医疗机构住院，需在多长时间内向参保地医保部门补办备案手续？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时19.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保基金出现穿底风险时，首先应采取的措施是？A.提高个人缴费比例B.动用历年结余基金C.降低报销比例D.向财政申请专项补助20.下列哪项不属于2025年医保服务“跨省通办”事项？A.异地就医备案B.医保参保凭证打印C.门诊慢特病资格认定D.医保关系转移接续二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年职工医保参保范围包括？A.企业在职职工B.机关事业单位退休人员C.无雇工的个体工商户D.灵活就业人员2.下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有？A.应当由工伤保险基金支付的B.因第三方责任导致的交通事故伤害C.美容整形手术费用D.符合诊疗规范的肿瘤靶向治疗费用3.2025年异地就医直接结算的“四统一”原则包括？A.统一备案流程B.统一待遇标准C.统一药品目录D.统一结算方式4.定点医疗机构医保协议管理的主要内容包括？A.医疗服务质量考核B.医保费用控制C.药品耗材采购D.参保人信息保护5.2025年医保个人账户改革后，可用于支付的费用包括？A.本人在定点药店购买的医保目录内药品B.配偶参加城乡居民医保的个人缴费C.父母在定点医院的普通门诊费用D.子女的健身俱乐部会员费6.下列属于2025年医保基金监管“三医联动”措施的有？A.医保部门与卫生健康部门共享医疗机构诊疗数据B.市场监管部门加强药品质量监管C.税务部门负责医保费征收D.公安部门打击欺诈骗保刑事案件7.城乡居民医保参保人享受门诊统筹待遇需满足的条件包括？A.在定点基层医疗机构就诊B.发生政策范围内门诊费用C.年度累计费用超过起付线D.经三级医院转诊8.2025年医保药品目录调整的原则包括？A.突出临床价值B.支持中医药发展C.鼓励新药创新D.控制基金支出风险9.参保人申请门诊慢特病资格认定需提供的材料包括？A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料C.单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的诊断证明10.2025年医保支付方式改革的目标包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提高医疗机构服务效率C.规范诊疗行为D.降低参保人个人负担三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.职工医保和城乡居民医保参保人可同时享受两种医保待遇。（）2.参保人因自杀导致的住院费用，医保基金不予支付。（）3.异地就医直接结算时，住院费用报销比例按参保地政策执行。（）4.定点零售药店可以使用医保基金销售医疗器械（如血压计）。（）5.参保人中断缴纳职工医保费3个月内补缴的，可连续享受医保待遇。（）6.医保电子凭证与实体卡具有同等法律效力。（）7.医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的医疗服务，需提前告知并经患者签字确认。（）8.城乡居民医保实行年缴费制，不缴费则无法享受年度待遇。（）9.医保基金可用于购买商业保险作为补充保障。（）10.参保人对医保经办机构的待遇核定结果有异议，可直接向人民法院提起诉讼。（）四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：张某，65岁，退休职工，参加A市职工医保。2025年5月因冠心病在A市三级医院住院治疗15天，总医疗费用35000元，其中：-床位费2000元（医保目录内，无自付比例）-检查费5000元（全部为甲类项目）-药品费18000元（其中乙类药品12000元，需个人先行自付10%；甲类药品6000元）-手术费10000元（甲类项目）已知A市职工医保政策：三级医院起付线1200元，退休人员政策范围内报销比例92%，年度统筹基金最高支付限额为50万元。问题：计算张某本次住院个人需负担的费用。案例2：李某，30岁，B市城乡居民医保参保人（非“两病”患者）。2025年7月因工作需要到C市出差，突发急性阑尾炎在C市三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。已知B市城乡居民医保政策：市内三级医院起付线1500元，报销比例65%；异地就医未备案的，起付线提高50%，报销比例降低10个百分点。本次住院总费用28000元，其中政策范围内费用25000元。问题：（1）李某是否可以申请异地就医直接结算？（2）计算李某本次住院统筹基金支付金额。案例3：2025年8月，D市医保局对某定点药店开展飞行检查，发现以下问题：-销售记录显示：某日售出“维生素C片”（医保目录内）100盒，但实际为“复合维生素保健品”（非医保目录）；-医保结算系统中，将“钙片（非医保）”录入为“碳酸钙D3片（医保目录内）”；-允许参保人使用医保卡购买米、油等生活用品，金额累计2万元。问题：该药店的行为涉及哪些欺诈骗保情形？医保部门可采取哪些处理措施？五、简答题（共1题，10分）简述2025年医保政策在“提升参保人待遇保障”方面的主要举措（至少列出5项）。参考答案一、单项选择题1.D2.B3.B4.A5.A6.A7.A8.D9.A10.B11.D12.B13.D14.B15.A16.D17.A18.C19.B20.C二、多项选择题1.ACD2.ABC3.ABD4.ABD5.ABC6.ABD7.AB8.ABCD9.ABD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.√8.√9.×10.×四、案例分析题案例1：（1）计算政策范围内费用：乙类药品个人先行自付：12000×10%=1200元政策范围内费用=总费用-乙类药品自付部分=35000-1200=33800元（2）扣除起付线：33800-1200=32600元（3）统筹基金支付：32600×92%=29992元（4）个人负担=总费用-统筹支付=35000-29992=5008元或分步计算：个人负担=起付线1200元+乙类药品自付1200元+（33800-1200）×（1-92%）=1200+1200+32600×8%=2400+2608=5008元案例2：（1）可以申请。急诊住院属于“视同备案”情形，可直接结算。（2）异地未备案起付线：1500×（1+50%）=2250元报销比例：65%-10%=55%统筹支付=（25000-2250）×55%=22750×55%=12512.5元案例3：涉及的欺诈骗保情形：（1）串换药品（将保健品串换为医保目录内药品）；（2）虚记费用（将非医保药品录入为医保药品）；（3）盗刷医保卡（允许购买生活用品套取基金）。处理措施：（1）责令退回骗取的医保基金；（2）处骗取金额2-5倍罚款；（3）暂停医保协议6个月至1年；（4）情节严重的，解除医保协议；（5）将线索移送公安机关追究刑事责任。五、简答题主要举措包括：（1）提高城乡居民医保财政补助标准，同步提升个人缴费，增强基