2025年医保知识考试题库：医保目录解读与实务案例试题

2025年医保知识考试题库：医保目录解读与实务案例试题一、单项选择题（每题2分，共30题）1.根据2025年国家医保药品目录调整规则，以下哪类药品可直接纳入常规准入范围？A.近5年获得《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》推荐的药品B.国家卫生健康委颁布的诊疗指南中明确为非必要使用的药品C.经省级药品监管部门批准的院内制剂D.被国家药监局撤销药品批准证明文件的药品答案：A解析：2025年调整规则明确，符合《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》《国家抗微生物治疗指南》等权威指南推荐的药品，可优先纳入常规准入；B、D项为排除范围，C项需通过省级医保部门申报后按程序评审。2.某患者因冠心病住院，医生开具注射用重组人尿激酶原（乙类药品，自付比例10%），住院总费用中该药品费用为5000元。若患者城乡居民医保住院报销起付线为800元，政策范围内报销比例为70%，则该药品需个人负担的费用为？A.500元（自付部分）+（5000-500-800）×30%B.500元（自付部分）+（5000-500）×30%C.500元（自付部分）+（5000-800）×30%D.5000×30%答案：B解析：乙类药品需先由个人自付一定比例（本题10%即500元），剩余部分（4500元）计入政策范围内费用。起付线800元需先扣除，但起付线仅针对当次住院总政策范围内费用，而非单药品费用。因此该药品个人负担为自付部分500元+（4500元-起付线已在总费用中扣除后的个人自付比例），但本题未明确总费用是否超起付线，默认总费用已超，故个人负担为500元+（4500×30%）。3.关于2025年医保诊疗项目目录“排除法”管理的表述，正确的是？A.目录仅列出不予支付的项目，其余均为可支付项目B.目录同时列出准予支付和不予支付的项目，未列明的由统筹地区自行决定C.目录采用“正面清单”管理，未列明的项目均不予支付D.中医诊疗项目统一按甲类支付，西医诊疗项目按乙类支付答案：A解析：2025年起，国家医保诊疗项目目录全面推行“排除法”管理，即目录仅明确“不予支付的诊疗项目”，未被排除的诊疗项目，符合临床必需、安全有效、费用适宜原则的，均纳入支付范围，由统筹地区制定具体支付标准。4.某三级医院为患者开展“肿瘤全身断层扫描（PET-CT）”检查，该项目在2025年医保目录中属于“部分支付项目”（自付比例30%）。若检查费用为8000元，患者职工医保政策范围内报销比例为85%，则个人需负担的费用为？A.8000×30%（自付部分）+（8000-8000×30%）×15%B.8000×15%（报销后自付）C.8000×30%（自付部分）D.8000×（1-85%）答案：A解析：部分支付项目需先由个人自付一定比例（30%即2400元），剩余5600元按医保报销比例85%支付，个人需负担剩余15%（5600×15%=840元），总计2400+840=3240元。5.以下哪种情形不属于2025年医保目录动态调整中“直接调出”的范围？A.药品被国家药监局注销药品批准证明文件B.药品说明书中明确仅用于儿童患者，而国内无儿童使用需求C.药品在医保支付范围内连续2年采购量为0D.药品通过医保谈判新准入，原目录内同通用名药品答案：B解析：直接调出情形包括：药品批准证明文件被注销或撤销；药品在目录内连续2年无采购使用记录；被新准入的同通用名药品替代；存在严重不良反应被暂停使用等。B项属于“可调整支付范围”的情形，非直接调出。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年医保药品目录中“谈判药品”的管理特点包括？A.单独支付管理，不占用统筹基金总额预算B.实行“双通道”管理（医院+药店）C.支付标准两年内固定，第三年重新谈判D.仅限二级及以上医疗机构使用答案：B、C解析：谈判药品需纳入总额预算管理（A错误）；“双通道”确保供应（B正确）；支付标准原则上两年内不变，第三年根据实际情况重新谈判（C正确）；部分谈判药品可在符合条件的基层医疗机构使用（D错误）。2.某患者因类风湿关节炎需长期使用生物制剂“阿达木单抗”（医保目录乙类药品，自付比例15%）。以下哪些情况可能导致该药品费用无法纳入医保报销？A.患者在非医保定点药店购买药品B.医生开具的处方超出药品说明书适应症（未被《诊疗指南》推荐）C.药品生产企业未与医保部门签订价格协议D.患者使用的是同通用名的仿制药答案：A、B、C解析：非定点机构购药（A）、超适应症且无指南支持（B）、未签订价格协议（C）均不符合报销条件；同通用名仿制药在目录内可报销（D正确）。3.2025年医保医疗服务设施目录中，“不予支付的生活服务项目和服务设施费用”包括？A.病房电视、电话使用费B.急救车车费（非抢救情形）C.住院期间的陪护床费D.符合规定的取暖费答案：A、B、C解析：D项符合规定的取暖费属于可支付范围，其余均为生活服务类不予支付项目。三、判断题（每题1分，共20题）1.2025年医保药品目录中的“甲类药品”需由个人先自付10%，剩余部分按医保比例报销。（）答案：×解析：甲类药品全额纳入医保支付范围，无需个人先自付；乙类药品需先自付一定比例。2.参保人在异地就医时，住院费用中的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，统一按参保地医保目录报销。（）答案：×解析：异地住院执行就医地目录（药品、诊疗、服务设施），报销比例执行参保地政策。3.医疗机构因紧急救治需要使用目录外药品，可先使用后补办医保备案手续，相关费用由医保基金支付。（）答案：×解析：目录外药品费用原则上由个人负担，紧急救治需使用的，需经患者或家属签字确认，费用不纳入医保支付。四、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：患者张某，65岁，职工医保参保人（统筹地区起付线1200元，政策范围内报销比例85%），因“非小细胞肺癌”入住市三甲医院。住院期间发生以下费用：-注射用卡瑞利珠单抗（医保谈判药品，支付标准2928元/支，使用2支）-培美曲塞二钠（甲类药品，费用4500元）-胸部CT平扫（甲类诊疗项目，费用320元）-院外购买人血白蛋白（目录外药品，费用1200元）已知卡瑞利珠单抗为乙类谈判药品，个人先自付比例为10%，剩余部分纳入报销。请计算张某本次住院需个人负担的费用（假设总费用中政策范围内部分已超过起付线）。答案及解析：1.卡瑞利珠单抗费用：2928×2=5856元。个人先自付10%即585.6元，剩余5270.4元纳入政策范围。2.培美曲塞二钠（甲类）：4500元全额纳入政策范围。3.胸部CT（甲类）：320元全额纳入政策范围。4.人血白蛋白（目录外）：1200元由个人全额负担。政策范围内总费用：5270.4+4500+320=10090.4元。起付线1200元需先扣除，剩余可报销费用：10090.4-1200=8890.4元。医保报销金额：8890.4×85%=7556.84元。个人负担部分：起付线1200元+卡瑞利珠单抗自付585.6元+政策范围内自付（8890.4×15%）1333.56元+目录外1200元=1200+585.6+1333.56+1200=4319.16元。案例2：某社区卫生服务中心2025年3月为参保人李某开具“中药配方颗粒”，费用共计800元。经查，该中药配方颗粒未列入国家医保药品目录，但已通过省级医保部门备案并公布了支付标准。李某职工医保政策范围内报销比例为70%，无起付线。请问该费用是否可纳入医保报销？若可报销，个人需负担多少？答案及解析：可纳入报销。2025年政策明确，中药配方颗粒经省级医保部门按“通用名称+中药配方颗粒”备案，并公布支付标准后，可按乙类药品管理。假设该颗粒自付比例为20%，则个人负担为：800×20%（自付部分）+（800-800×20%）×30%（报销后自付）=160+192=352元。案例3：2025年5月，某医院因将“新型冠状病毒核酸检测”（已调出医保目录）继续向患者收取费用，被医保部门检查发现。该医院1-4月共收取该项目费用15万元（涉及参保患者1000人次）。请问医保部门应如何处理？答案及解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构不得超标准收费或重复收费。该医院将已调出目录的项目继续收费，属于“虚构医药服务项目”或“超标准收费”，应责令退回医保基金损失（若患者已报销部分需追回），并处以违法金额2-5倍罚款；对直接责任人员依法给予处分；情节严重的，暂停或解除医保服务协议。案例4：参保人王某（城乡居民医保）在异地就医时，因突发急性阑尾炎住院，未办理异地就医备案。住院总费用1.2万元，其中政策范围内费用1万元（起付线1000元，报销比例60%）。请问王某未备案是否影响报销？最终个人需负担多少？答案及解析：未备案不影响报销，但可能降低报销比例（2025年多数地区对未备案的异地就医报销比例降低10-20个百分点）。假设该统筹地区对未备案患者报销比例降低20%，则实际报销比例为60%-20%=40%。可报销费用：（10000-1000）×40%=3600元。个人负担：起付线1000元+（10000-1000）×60%=1000+5400=6400元（若未降低比例则为1000+3600=4600元，此处按降低后计算）。案例5：2025年7月，某药品生产企业的“注射用XX单抗”通过医保谈判准入，支付标准为800元/支，协议有效期至2027年6月。2026年3月，国家