2025年医保知识考试题库道含完整答案(历年真题)

2025年医保知识考试题库道含完整答案(历年练习题)一、单项选择题（共30题，每题2分，共60分）1.根据2024年国家医保局《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2024年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增（）元，达到每人每年不低于（）元。A.30；610B.35；640C.40；680D.45；720答案：B2.职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）未达到统筹地区规定年限的，可选择（）。A.一次性补缴至规定年限B.继续按年缴费至规定年限C.以上两种方式均可D.转为城乡居民医保参保答案：C3.某统筹地区职工医保住院起付标准为：一级医院300元，二级医院600元，三级医院1200元。退休人员起付标准为在职人员的70%。退休职工王某在三级医院住院治疗，其起付标准为（）元。A.300B.600C.840D.1200答案：C（计算方式：1200×70%=840）4.城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不得低于（）元，政策范围内支付比例不低于（）。A.200；50%B.300；55%C.400；60%D.500；65%答案：A（依据2024年医保政策要求）5.参保人员因急诊抢救未在定点医疗机构就医的，发生的医疗费用（）。A.不予报销B.按参保地规定比例报销C.需先办理异地就医备案后报销D.由个人全额承担答案：B（符合急诊抢救情形的，可按参保地政策报销）6.医保药品目录中“甲类药品”的定义是（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品C.主要起营养滋补作用的药品D.部分可以入药的动物及动物脏器答案：A7.参保职工李某2024年1月因工伤住院，其医疗费用应（）。A.由职工医保基金支付B.由工伤保险基金支付C.由商业保险支付D.由个人承担答案：B（工伤保险与医保基金不重复支付）8.某统筹地区居民医保大病保险起付标准为上年度居民人均可支配收入的50%。2023年该地区居民人均可支配收入为4.8万元，则2024年大病保险起付标准为（）元。A.12000B.24000C.36000D.48000答案：B（48000×50%=24000）9.参保人员办理异地就医直接结算时，需先完成（）。A.参保地备案B.就医地登记C.购买商业保险D.提交诊断证明答案：A10.医保基金的筹集、使用和监督管理应当遵循（）的原则。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.按需分配、保障全面C.高比例报销、低缴费标准D.政府全额补贴、个人零缴费答案：A11.定点零售药店不得使用医保基金支付（）。A.医保目录内药品B.医疗器械C.保健品D.中药饮片答案：C（保健品不属于医保支付范围）12.职工医保个人账户可以用于（）。A.缴纳配偶的城乡居民医保费B.购买滋补品C.支付非定点医疗机构的诊疗费D.支付参保人本人的健身费用答案：A（部分统筹地区允许个人账户为家庭成员缴纳居民医保费）13.参保人员在一个自然年度内，因同一种疾病多次住院的，第二次及以后住院起付标准（）。A.按首次标准全额收取B.减半收取C.全额免除D.由医疗机构自行决定答案：B（多数统筹地区执行减半政策）14.城乡居民医保参保人员中断缴费后，重新参保时（）。A.无需补缴往年费用B.需补缴中断期间全部费用C.需补缴中断期间政府补贴部分D.补缴政策由统筹地区自行规定答案：D（各地补缴政策存在差异）15.医保电子凭证的激活渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.微信“医保电子凭证”小程序C.支付宝“市民中心”D.商业银行信用卡中心答案：D16.某患者因高血压在三级医院门诊就诊，开具了3种医保目录内药品，其中1种为“限二级及以上医院使用”的药品。该患者的门诊费用（）。A.全部按政策报销B.限用药品不予报销C.限用药品按50%报销D.需提供专家会诊单后报销答案：A（高血压门诊属于慢性病范畴，三级医院符合限用条件）17.医保基金监督检查中，“挂床住院”属于（）行为。A.合理诊疗B.欺诈骗保C.正常医疗服务D.医疗质量问题答案：B18.参保人员死亡后，其职工医保个人账户余额（）。A.由医保基金收回B.可依法继承C.用于支付其生前医疗欠费D.转为统筹基金答案：B19.2024年起，国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指（）。A.医院药房和零售药店B.线上购药和线下取药C.门诊和住院D.统筹基金和个人账户答案：A20.某统筹地区职工医保统筹基金年度最高支付限额为上年度职工年平均工资的6倍。2023年该地区职工年平均工资为10万元，则2024年统筹基金年度最高支付限额为（）万元。A.30B.40C.50D.60答案：D（10×6=60）21.城乡居民医保参保人员在一级定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用支付比例不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C（2024年政策要求）22.参保人员办理异地就医备案时，备案有效期最短为（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.1年答案：B（长期异地人员备案有效期不短于6个月，临时就医可设3个月）23.医保药品目录中的“谈判药品”支付标准（）。A.高于市场零售价B.由医疗机构自行定价C.低于现行市场价格D.与医保目录内甲类药品相同答案：C24.定点医疗机构不得将（）费用纳入医保基金支付范围。A.急诊留观B.健康体检C.分娩住院D.恶性肿瘤放化疗答案：B（健康体检属于非治疗性项目）25.职工医保缴费基数的上下限分别为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的（）。A.60%-300%B.50%-200%C.70%-400%D.80%-500%答案：A26.参保人员因交通事故受伤，经认定对方负全责的，其医疗费用（）。A.由医保基金先行支付B.由责任人承担C.由医保基金和责任人各承担50%D.由大病保险支付答案：B（第三人责任情形不纳入医保支付）27.城乡居民医保参保人员在统筹地区外急诊住院，未办理备案的，报销比例（）。A.提高5%B.降低10%-20%C.与备案人员相同D.不予报销答案：B（多数地区对未备案人员降低报销比例）28.医保基金中，统筹基金主要用于（）。A.支付门诊小额费用B.支付住院和大病医疗费用C.划入个人账户D.购买商业保险答案：B29.参保人员申请门诊慢特病待遇，需提供（）。A.单位介绍信B.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明C.过去3年的所有病历D.商业保险理赔记录答案：B30.2024年国家医保局明确，居民医保个人缴费标准为每人每年（）元。A.320B.350C.380D.400答案：C（2024年个人缴费标准为380元）二、多项选择题（共20题，每题3分，共60分）1.下列人员中，属于城乡居民医保参保范围的有（）。A.未参加职工医保的农村居民B.在校大学生C.灵活就业人员（已参加职工医保）D.持有居住证的外地户籍人员答案：ABD（灵活就业人员已参加职工医保的不属于居民医保范围）2.下列费用中，不纳入基本医保基金支付范围的有（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.因故意自伤产生的D.在境外就医的答案：ABCD3.职工医保个人账户的使用范围包括（）。A.支付参保人本人在定点药店购买医保目录内药品的费用B.支付参保人配偶在定点医院的门诊挂号费C.缴纳参保人本人的职工大额医疗费用补助D.购买商业健康保险（符合规定的）答案：ABCD（部分地区允许个人账户用于家庭成员医疗支出及购买合规商业保险）4.异地就医直接结算的“三个目录”指（）。A.就医地医保药品目录B.参保地医保诊疗项目目录C.就医地医保服务设施目录D.参保地医保支付标准答案：ACD（执行就医地目录，参保地支付标准）5.医保基金监督的重点内容包括（）。A.定点医疗机构分解住院B.定点药店串换药品C.参保人员伪造医疗票据D.医保经办机构按时拨付基金答案：ABC（D属于正常业务）6.城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括（）。A.普通门诊统筹B.住院医疗待遇C.大病保险D.门诊慢特病待遇答案：ABCD7.下列属于欺诈骗取医保基金的行为有（）。A.定点医疗机构虚记医疗服务项目B.参保人员将本人医保卡借给他人使用C.药店用医保基金销售日用品D.医院为未住院患者办理住院结算答案：ABCD8.职工医保缴费基数的构成包括（）。A.基本工资B.奖金C.津贴D.加班工资答案：ABCD（所有工资性收入均计入缴费基数）9.参保人员办理异地就医备案的方式有（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.拨打参保地12393热线D.就医地医保经办机构代为备案答案：ABC（备案需在参保地办理）10.医保药品目录调整的原则包括（）。A.突出临床价值B.鼓励创新药准入C.优化目录结构D.控制基金支出风险答案：ABCD11.下列关于医保电子凭证的说法正确的有（）。A.全国统一标准B.与实体卡具有同等效力C.可用于医保挂号、缴费、结算D.需绑定银行卡才能使用答案：ABC（无需绑定银行卡）12.城乡居民医保大病保险的特点包括（）。A.对高额医疗费用进行二次报销B.起付标准低于基本医保C.支付比例不低于60%D.不设年度最高支付限额答案：AC（大病保险起付标准高于基本医保，多数地区设最高限额）13.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括（）。A.核验参保人员医保凭证B.合理检查、合理用药C.按规定上传医保结算数据D.为参保人员虚开诊断证明答案：ABC（D属于违规行为）14.下列情形中，参保人员可申请医保退费的有（）。A.重复参加职工医保和居民医保B.参保后死亡C.已参加职工医保但误缴居民医保费D.因个人原因要求退保答案：ABC（D不符合退费条件）15.医保基金的收入来源包括（）。A.个人缴费B.财政补助C.基金利息收入D.社会捐赠答案：ABC（医保基金不接受社会捐赠）16.参保人员住院期间，定点医疗机构不得（）。A.要求患者到院外自费购买目录内药品B.分解住院次数C.限制医保结算费用D.提供超出患者病情需要的检查答案：ABCD17.下列关于医保谈判药品的说法正确的有（）。A.价格经过医保部门与药企谈判确定B.全部纳入“双通道”管理C.支付标准有效期为2年D.仅限三级医院使用答案：AC（“双通道”管理为自愿纳入，不限定使用医院级别）18.职工医保参保人员退休后享受医保待遇的条件包括（）。A.达到法定退休年龄B.累计缴费年限符合统筹地区规定C.办理退休手续D.继续缴纳大病保险费（部分地区）答案：ABCD19.城乡居民医保参保登记的时间节点包括（）。A.集中参保期（一般为每年9-12月）B.动态参保期（未在集中期参保的可随时参保）C.新生儿“落地参保”（出生后90天内）D.退役士兵参保（退役后3个月内）答案：ACD（动态参保期需补缴费用且有等待期）20.医保经办机构的职责包括（）。A.制定医保政策B.基金征收与管理C.定点医药机构协议管理D.医保待遇审核支付答案：BCD（制定政策属于行政部门职责）三、判断题（共20题，每题1分，共20分）1.职工医保和城乡居民医保可以同时参保，享受双重待遇。（）答案：×（重复参保无法重复享受待遇）2.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品，可使用个人账户支付。（）答案：√3.异地就医备案后，参保人员只能在备案地的一家定点医院就医。（）答案：×（可在备案地所有开通直接结算的定点医院就医）4.医保基金可以用于购买商业保险以提高保障水平。（）答案：×（医保基金专款专用，不得用于商业保险）5.参保人员因见义勇为受伤的医疗费用，可由医保基金先行支付。（）答案：√（见义勇为无第三方责任时，医保基金可先行支付）6.定点医疗机构为增加收入，可将未达到出院标准的患者办理出院后重新入院。（）答案：×（属于“分解住院”，属欺诈骗保行为）7.城乡居民医保参保人员连续缴费满5年，住院报销比例可提高5%。（）答案：×（多数地区无连续缴费奖励政策）8.医保电子凭证可以通过微信、支付宝等多个平台激活。（）答案：√9.参保人员死亡后，其医保电子凭证自动失效。（）答案：√10.职工医保个人账户余额可以提取现金。（）答案：×（多数地区不允许提取，仅限就医购药使用）11.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：×（急诊抢救等特殊情形可按规定报销）12.医保药品目录中的“乙类药品”需先由个人自付一定比例，剩余部分按医保比例报销。（）答案：√13.大病保险起付标准是指参保人员在一个年度内个人负担的合规医疗费用超过该标准的部分，由大病保险支付。（）答案：√14.定点零售药店可以使用医保基金销售体温计、血压计等医疗器械。（）答案：√（符合规定的医疗器械可纳入支付范围）15.参保人员通过虚假异地就医备案骗取医保基金的，将被暂停医保待遇并追究责任。（）答案：√16.职工医保缴费比例由用人单位和职工共同承担，一般单位缴费比例为6%左右，职工个人为2%。（）答案：√17.城乡居民医保实行年缴费制，当年缴费次年享受待遇。（）答案：√18.医保基金监督检查中，“虚构医药服务项目”属于轻微违规行为，只需整改无需处罚。（）答案：×（属欺诈骗保行为，需追回基金并处罚）19.参保人员办理门诊慢特病待遇后，在所有医疗机构的门诊费用均可按比例报销。（）答案：×（仅限定点医疗机构）20.2024年起，所有统筹地区均实现了职工医保个人账户家庭共济。（）答案：√（国家要求2024年底前全面实现）四、案例分析题（共5题，每题12分，共60分）案例1：退休职工张某（70岁），参加北京市职工医保。2024年3月因冠心病在北京大学第一医院（三级甲等）住院治疗15天，发生医疗费用12万元，其中：医保目录内费用10万元，目录外自费项目2万元。北京市职工医保政策：退休人员住院起付标准为1300元（三级医院），统筹基金支付比例为90%，年度最高支付限额为50万元，大额医疗互助基金对超过限额部分按85%支付（无上限）。问题：计算张某本次住院个人需负担的费用。答案：1.起付标准：1300元（退休人员无优惠，北京市统一标准）2.目录内费用可报销部分：100000-1300=98700元3.统筹基金支付：98700×90%=88830元4.个人自付统筹部分：98700×10%=9870元5.目录外自费：20000元6.个人总负担：1300+9870+20000=31170元案例2：2024年5月，某市医保局对某定点药店开展检查，发现以下问题：①销售钙片（保健品）时，将费用录入为“维生素C片”（医保目录内药品）；②为参保人员王某刷医保卡购买大米，金额200元；③未按规定保存医保药品销售记录。问题：该药店存在哪些违规行为？应如何处理？答案：违规行为：①串换药品（将保健品串换为目录内药品）；②利用医保基金支付非医疗用品（大米）；③未按规定保存销售记录。处理措施：①追回违规使用的医保基金；②处违规金额2-5倍罚款；③暂停医保结算3-6个月；④情节严重的解除医保服务协议；⑤对直接责任人纳入失信名单。案例3：居民李某（35岁），户籍在山东省济南市，2024年1月在济南市参加城乡居民医保（个人缴费380元，财政补助640元）。2024年4月，李某因突发急性阑尾炎在上海市瑞金医院（三级医院）急诊住院，未提前办理异地就医备案。济南市居民医保政策：市内三级医院住院报销比例65%，市外未备案报销比例降低20个百分点（即45%），起付标准1500元，大病保险起付标准2万元，支付比例65%。李某本次住院总费用8万元，其中目录内费用7万元，目录外1万元。问题：（1）李某是否可以报销本次住院费用？（2）计算李某可报销的基本医保费用。（3）若李某目录内自付费用超过大病保险起付标准，是否可享受大病保险待遇