2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)热点问题题库解析版

2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)热点问题题库解析版一、单项选择题（每题2分，共20分）1.职工医保参保人在定点医疗机构门诊就诊后，需通过线上渠道申请手工报销，其线上提交材料的最晚时限为医疗费用发生之日起（）内？A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C解析：根据2025年《基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销管理办法》第四条规定，除特殊情形外，参保人应在医疗费用发生之日起12个月内申请手工报销，逾期未申请视为自动放弃。2.居民医保参保人张三因突发阑尾炎在户籍地A市三级医院住院治疗，总费用1.8万元，其中自费项目2000元，起付线1200元，政策范围内报销比例65%。其可报销金额为（）？A.（18000-2000-1200）×65%B.（18000-2000）×65%C.（18000-1200）×65%D.18000×65%答案：A解析：居民医保住院报销计算公式为：（总费用-自费费用-起付线）×政策范围内报销比例。自费项目不纳入报销基数，起付线需先扣除。3.异地就医参保人办理“备案后未结算”变更就医地时，正确的操作流程是（）？A.直接在新就医地医院办理入院，系统自动同步B.通过国家医保服务平台APP“异地就医备案”模块修改就医地C.需回参保地医保经办机构现场办理变更D.联系原就医地医院医保科申请变更答案：B解析：2025年异地就医备案实行“承诺制”“零材料”，参保人可通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝“医保电子凭证”小程序等线上渠道实时修改就医地信息，无需返回参保地或提供额外材料。4.退休职工李奶奶参加职工医保，因患恶性肿瘤需在门诊进行放化疗，其门诊特殊病种待遇享受的起始时间为（）？A.提交申请材料当日B.医保经办机构审核通过次日C.审核通过当月1日D.审核通过次月1日答案：C解析：根据《关于完善基本医疗保险门诊特殊病种管理的通知》（2025版）第十二条规定，门诊特殊病种待遇自审核通过当月1日起享受，确保患者当月治疗费用可纳入报销。5.参保人通过医保电子凭证在定点药店购药时，系统提示“无参保信息”，最可能的原因是（）？A.医保电子凭证未激活B.当月医保费未缴纳C.参保地信息未同步至国家平台D.药店医保系统故障答案：B解析：医保电子凭证使用需以正常参保状态为前提。若当月医保费未缴纳（如灵活就业人员断缴），系统会因参保状态异常限制使用，激活、信息同步或药店系统故障通常会有其他提示。6.某参保人在定点医院住院期间，因病情需要使用进口人工关节（属于医保目录内乙类项目，个人先行自付比例20%），该项目总费用3万元。其个人需先行自付的金额为（）？A.30000×20%=6000元B.（30000-起付线）×20%C.30000×（1-报销比例）D.30000×（报销比例-20%）答案：A解析：乙类项目需先由个人自付一定比例（本题为20%），剩余部分再按医保报销比例结算。计算方式为“乙类项目总费用×个人先行自付比例”，与起付线、报销比例无关。7.城乡居民医保参保人年度内多次住院的，起付线如何计算？A.每次住院均需全额支付起付线B.第二次及以后住院起付线减半C.年度内累计支付不超过2倍起付线D.年度内首次住院全额支付，后续住院免起付线答案：B解析：2025年居民医保政策优化住院起付线规则，第二次及以后住院起付线按同级别医院标准的50%执行，年度内多次住院最高支付2倍起付线（三级医院为例：首次1200元，第二次600元，第三次及以后0元）。8.参保人申请手工报销时，若医疗费用票据丢失，正确的处理方式是（）？A.凭医院开具的票据存根联复印件（加盖公章）及情况说明申请报销B.票据丢失不可报销C.需登报声明遗失后申请报销D.提供费用清单代替票据答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则（2025）明确，票据丢失可凭医疗机构加盖公章的票据存根联复印件、费用清单及参保人书面承诺办理报销，不再要求登报声明。9.职工医保参保人小王在定点药店购买降血压药（属于医保目录甲类药品），其个人账户支付比例为（）？A.100%B.80%C.50%D.0%（全额报销）答案：A解析：甲类药品在定点药店使用个人账户支付时，需由个人账户全额支付（不设报销比例），个人账户余额不足时由个人现金支付。统筹基金不支付药店购药费用（门诊统筹除外）。10.异地急诊住院参保人未提前备案，其报销比例与已备案人员相比（）？A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.相同D.提高5个百分点答案：C解析：2025年异地就医政策取消“未备案降比例”规定，急诊抢救人员可凭急诊证明视为已备案，报销比例与参保地同级别医院一致。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列属于医保手工报销必需材料的有（）？A.医疗费用票据原件B.参保人身份证复印件C.诊断证明D.费用明细清单答案：ABCD解析：根据《基本医疗保险经办服务规范（2025）》，手工报销需提供：票据原件（或存根联复印件）、费用明细清单（需加盖医院公章）、诊断证明（需注明疾病名称及治疗方式）、参保人身份证/医保电子凭证、银行账户信息（用于打款）。2.职工医保门诊共济保障可支付的费用包括（）？A.参保人本人在定点药店购买感冒药的费用B.参保人配偶在定点医院的门诊检查费C.参保人父母的住院押金D.参保人子女的疫苗接种费（非免疫规划类）答案：AB解析：门诊共济保障范围包括：参保人本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内门诊费用、购药费用；不可用于非医疗支出（如住院押金、非免疫规划疫苗）、体育健身、养生保健等。3.异地就医直接结算时，“就医地目录、参保地政策”中的“参保地政策”具体指（）？A.起付线标准B.报销比例C.药品目录D.最高支付限额答案：ABD解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录（药品、诊疗项目、服务设施）、参保地政策（起付线、报销比例、封顶线）”原则，目录范围由就医地决定，报销规则由参保地决定。4.下列情形中，医保基金不予支付的有（）？A.参保人因打架斗殴导致的外伤治疗费用B.参保人在境外就医发生的费用C.参保人因交通事故（对方全责）产生的医疗费用D.参保人在非定点医疗机构的急诊费用答案：ABC解析：《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的（如交通事故对方全责）；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。非定点医疗机构急诊费用符合条件可报销（需提供急诊证明）。5.参保人办理门诊特殊病种认定时，需提供的材料包括（）？A.近1年内在二级及以上医院的相关病历资料B.诊断证明（需加盖医院医保专用章）C.参保人近期1寸免冠照片D.医保电子凭证或身份证答案：ABD解析：门诊特殊病种认定实行“一站式”办理，需提供：二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明（加盖医保专用章）、相关检查检验报告/病历资料（近半年内）、参保人身份证/医保电子凭证。无需提供照片（通过医保电子凭证调取人像信息）。三、判断题（每题2分，共10分）1.参保人在定点医疗机构住院期间，经医院同意外购的药品费用，可凭外购处方和票据申请医保报销。（）答案：√解析：2025年推行“双通道”药品管理，参保人在住院期间经治医生开具外购处方（注明“住院患者必需、院内无药”），凭处方和定点药店票据可纳入住院费用报销。2.职工医保个人账户可用于缴纳配偶的城乡居民医保参保费用。（）答案：√解析：根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（2025修订），个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女的城乡居民医保、职工医保参保费用。3.异地就医备案成功后，参保人在备案有效期内可在就医地多次就诊，无需重复备案。（）答案：√解析：2025年异地就医备案实行“长期有效+短期补充”模式，普通住院、门诊就医备案默认有效期1年，期间可多次就诊；临时外出就医备案有效期3-6个月（具体由参保地规定）。4.参保人因慢性病需长期服用的药品，若医院无库存，可在定点药店购买并使用门诊统筹报销。（）答案：√解析：2025年全面推进门诊统筹覆盖定点药店，参保人凭医院外配处方在定点药店购买的统筹目录内药品，按参保地门诊统筹政策报销。5.新生儿出生后3个月内办理参保登记并补缴出生当年医保费的，出生之日起的医疗费用可追溯报销。（）答案：√解析：《关于做好新生儿参保工作的通知》（2025）明确，新生儿“落地参保”政策延长至出生后3个月，期间补缴费用的，出生之日起的医疗费用可按规定报销。四、案例分析题（共25分）案例1（15分）：参保人张某，45岁，A市职工医保参保人（连续缴费满5年），2025年6月10日因突发脑梗死在B市（异地）三级医院急诊住院，6月25日出院。住院总费用9.8万元，其中：-自费药品1.2万元（不在医保目录）-乙类诊疗项目3万元（个人先行自付比例15%）-甲类药品及服务设施5.6万元已知：A市职工医保住院起付线为三级医院1500元，报销比例为在职职工85%，年度最高支付限额30万元。问题：1.张某是否需要办理异地就医备案？说明理由。（3分）2.计算张某本次住院可报销的金额。（10分）3.若张某出院时未直接结算，需回A市申请手工报销，需提供哪些材料？（2分）答案及解析：1.无需提前备案。根据2025年异地就医政策，急诊抢救人员可凭急诊证明视为已备案，无需提前申请。2.可报销金额计算步骤：（1）扣除自费费用：98000-12000=86000元（政策范围内总费用）（2）乙类项目个人先行自付：30000×15%=4500元（需个人承担）（3）剩余可报销基数：86000-4500=81500元（4）扣除起付线：81500-1500=80000元（5）可报销金额：80000×85%=68000元综上，张某本次可报销68000元。3.需提供材料：住院费用票据原件、费用明细清单（加盖医院公章）、诊断证明（注明“急诊脑梗死”）、出院小结、参保人身份证/医保电子凭证、银行账户信息、急诊证明（医院出具）。案例2（10分）：参保人李某，68岁，B市居民医保参保人（2025年缴费380元），患有糖尿病（已认定为门诊特殊病种）。2025年7月在B市二级医院门诊就诊，发生费用如下：-空腹血糖检测（甲类，40元）-糖化血红蛋白检测（乙类，120元，个人先行自付10%）-胰岛素（甲类药品，280元）-糖尿病健康教育（甲类，30元）已知：B市居民医保门诊特殊病种不设起付线，报销比例为70%，年度最高支付限额8000元（已使用3000元）。问题：1.李某本次门诊费用中，哪些项目可纳入特殊病种报销？（4分）