2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)题型模拟试题

2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)题型模拟试题一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.参保人小张为城镇职工医保参保人，因突发阑尾炎在参保地二级医院住院治疗，住院总费用1.2万元，其中自费部分2000元，起付线800元，政策范围内报销比例85%。小张需个人承担的费用为（）A.2000元+（12000-2000-800）×15%=3230元B.2000元+（12000-2000）×15%=3500元C.（12000-800）×15%+2000=3680元D.（12000-2000-800）×85%=7820元答案：A2.异地长期居住人员办理医保备案时，备案有效期为（）A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D3.参保人因急诊在非定点医疗机构住院，需在入院后（）个工作日内通过线上或线下渠道补办备案手续，否则可能影响报销比例。A.3B.5C.7D.10答案：B4.特殊病种门诊报销需先向（）申请认定，认定通过后可享受相应报销待遇。A.参保地医保经办机构B.就诊医院医保科C.社区卫生服务中心D.省医保局答案：A5.医保经办机构收到参保人手工报销材料后，审核完成时限最长不超过（）个工作日。A.10B.15C.20D.30答案：D6.下列关于“起付线”的描述，正确的是（）A.起付线是医保基金全额报销的费用上限B.起付线以下费用由医保基金支付C.起付线是参保人需先自行承担的费用额度D.不同等级医院起付线标准相同答案：C7.参保人因外伤住院报销时，除常规材料外，还需提供（）A.工作单位收入证明B.公安机关出具的无第三方责任证明C.社区或单位出具的外伤情况说明D.就诊医院的护理记录答案：C8.医保电子凭证的主要功能不包括（）A.医保挂号B.费用结算C.查询参保信息D.替代社保卡领取养老金答案：D9.参保人未在定点医疗机构直接结算，选择手工报销的，需在费用发生后（）个月内提交材料，逾期不予受理。A.6B.12C.18D.24答案：B10.跨年度住院的参保人，医保报销按（）年度的政策执行。A.入院B.出院C.费用发生一半的D.参保人自行选择答案：B11.城乡居民医保参保人在三级医院住院的起付线通常（）职工医保在同级别医院的起付线。A.高于B.低于C.等于D.不确定答案：A12.参保人办理异地就医备案时，“备案类型”不包括（）A.异地安置退休B.异地长期居住C.异地临时就医D.异地工作调动答案：D13.门诊慢特病报销的“政策范围内费用”指（）A.参保人实际支付的全部费用B.符合医保药品、诊疗项目和服务设施目录的费用C.医院开具发票的总金额D.扣除自费项目后的50%费用答案：B14.参保人使用医保电子凭证结算时，需确保（）A.手机电量充足B.已完成医保电子凭证激活C.携带实体社保卡D.就诊医院为三级甲等医院答案：B15.下列情况中，医保可全额报销的是（）A.参保人因美容整形产生的费用B.参保人在定点药店购买感冒药品的费用（符合医保目录）C.参保人因打架斗殴导致的住院费用D.参保人在非定点医院急诊留观的费用（未补办备案）答案：B16.住院报销时，“统筹基金支付额”的计算公式为（）A.（总费用-自费费用）×报销比例B.（总费用-自费费用-起付线）×报销比例C.（总费用-起付线）×报销比例D.总费用×（1-自费比例）×报销比例答案：B17.参保人异地就医直接结算时，结算标准按（）执行。A.参保地医保目录B.就医地医保目录C.全国统一医保目录D.参保地与就医地协商标准答案：B18.参保人申请手工报销时，无需提供的材料是（）A.身份证或医保电子凭证B.医疗费用发票原件C.银行卡号（用于打款）D.单位开具的收入证明答案：D19.特殊病种门诊报销的年度限额通常（）普通门诊报销限额。A.高于B.低于C.等于D.不确定答案：A20.参保人因同一疾病在15日内重复住院的，第二次住院起付线（）A.全额收取B.减半收取C.免收D.按医院等级重新计算答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.首次参加城乡居民医保需提供的材料包括（）A.身份证或户口本原件及复印件B.近期1寸免冠照片C.参保费用缴纳凭证D.工作单位证明答案：ABC2.异地就医备案的有效情形包括（）A.退休后在异地长期居住B.因工作需要在异地连续驻留6个月以上C.突发疾病在异地急诊住院D.到异地旅游期间门诊购药答案：ABC3.门诊慢特病报销需准备的材料有（）A.特殊病种认定表B.门诊费用发票原件C.检查检验报告D.药店购药的购物小票答案：ABC4.下列费用中，医保不予报销的有（）A.交通事故中由第三方承担的医疗费用B.参保人自行购买的保健品费用C.符合医保目录的住院床位费D.因自杀导致的急救费用（无第三方责任）答案：ABD5.住院报销的关键步骤包括（）A.入院时持医保凭证登记B.出院时直接结算（或提交手工报销材料）C.住院期间使用自费项目需签字确认D.出院后30日内到医保局领取报销款答案：ABC6.手工报销的受理渠道包括（）A.参保地医保经办机构窗口B.参保地政务服务网C.国家医保服务平台APPD.就诊医院医保科答案：ABC7.参保人因急诊抢救后住院的，报销时需额外提供（）A.急诊病历或抢救记录B.入院时间与急诊时间的关联证明C.家属签字的知情同意书D.医院开具的“急诊转住院”证明答案：ABD8.生育医疗费用报销需提供的材料包括（）A.结婚证原件及复印件B.生育服务证（准生证）C.出生医学证明D.住院费用清单答案：BCD9.异地就医直接结算的范围包括（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用答案：ABC10.医保电子凭证的应用场景包括（）A.医院挂号B.门诊缴费C.查询医保账户余额D.办理参保登记答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.异地就医未备案的，医保完全不予报销。（）答案：×（部分地区降低报销比例）2.急诊住院后补办备案的，报销比例与备案后就医一致。（）答案：√3.起付线以内的费用由医保基金和个人共同承担。（）答案：×（起付线内费用由个人全额承担）4.特殊病种门诊报销需先在定点医院完成认定，无需向医保经办机构备案。（）答案：×（需向医保经办机构申请认定）5.跨年度住院的，住院费用按入院年度和出院年度分别计算起付线。（）答案：√6.手工报销材料可通过国家医保服务平台APP线上提交。（）答案：√7.参保人因外伤住院，若无第三方责任，无需提供任何证明即可报销。（）答案：×（需提供外伤情况说明）8.生育津贴属于医保报销范围。（）答案：×（生育津贴由生育保险基金支付，医保报销生育医疗费用）9.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√10.参保人在定点药店购药时，所有药品费用均可直接结算。（）答案：×（仅限医保目录内药品）四、案例分析题（每题10分，共2题，20分）案例1：参保人李女士，45岁，北京市城镇职工医保参保人，2024年12月20日因突发心梗在上海某三甲医院急诊住院（未提前备案），2025年1月5日出院，总费用15万元，其中自费药品3万元，进口支架2万元（自费），政策范围内费用10万元，北京市职工医保在三级医院的起付线为1300元，报销比例为85%。问题：1.李女士是否需要补办备案？若需要，最晚应在何时办理？2.李女士可报销的金额是多少？（需列出计算过程）答案：1.需要补办备案。急诊住院需在入院后5个工作日内（2024年12月27日前）通过线上或线下渠道补办备案，逾期可能降低报销比例。2.可报销金额=（政策范围内费用-起付线）×报销比例=（100000-1300）×85%=98700×85%=83895元。案例2：参保人王先生，60岁，南京市城乡居民医保参保人（2025年起付线：三级医院1500元，报销比例60%），2025年3月因糖尿病（已认定为门诊慢特病）在南京市第一医院门诊就诊，累计发生政策范围内费用8000元（年度限额1.2万元）。问题：1.王先生门诊慢特病报销是否需要额外备案？2.王先生本次可报销的金额是多少？答案：1.无需额外备案，特殊病种认定通过后，门诊慢特病报销自动生效。2.可报销金额=（政策范围内费用-起付线）×报销比例。城乡居民门诊慢特病通常无起付线（或按当地政策），若南京规定门诊慢特病无起付线，则报销金额=8000×60%=4800元（未超年度限额，全额计算）。五、简答题（每题5分，共2题，10分）1.简述异地就医直接结算的备案流程。答案：①登录国家医保服务平台APP、“异地就医备案”微信/支付宝小程序或参保地政务服务网；②选择备案类型（如异地长期居住、临时就医等）；③填写备案信息（就医地、备案起止时间等）；④上传相关材料（如居住证、单位证明等，部分类型无需材料）；⑤提交后等待审核（通常1-3个工作日）；⑥审核通过后，持医保电子凭证或实体卡在就医地定点医疗机构直接结算。2.列