2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)专项强化题库试卷

2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)专项强化题库试卷一、单项选择题（每题2分，共20题）1.参保人在本市定点医院住院治疗后申请医保报销，需优先通过以下哪种方式完成报销？A.医院收费窗口直接结算B.向参保地医保经办机构提交纸质材料C.通过“国家医保服务平台”APP申请手工报销D.联系社区医保协管员代为办理答案：A解析：根据2025年医保政策，参保人在定点医疗机构就医时，符合医保支付范围的费用实行“一站式”直接结算，无需事后提交材料，因此优先选择医院收费窗口直接结算。2.异地住院就医未提前办理备案手续，出院时能否直接结算？A.不能，未备案无法直接结算B.可以，所有异地就医均支持直接结算C.可以，但报销比例可能降低D.仅急诊抢救情况可以直接结算答案：C解析：2025年异地就医政策规定，未备案（非急诊）的异地住院就医可直接结算，但参保地将适当降低报销比例；急诊抢救情况可按备案人员待遇直接结算。3.门诊特殊病种患者申请医保报销时，需额外提供的关键材料是？A.患者身份证复印件B.《门诊特殊病种认定表》C.检查报告原件D.银行卡账号答案：B解析：门诊特殊病种报销需先通过定点医疗机构完成病种认定并取得《门诊特殊病种认定表》，否则无法按特殊病种待遇报销。4.参保人因外伤住院，医保报销时需补充的材料是？A.外伤原因说明及无第三方责任承诺书B.受伤现场照片C.证人联系方式D.单位出具的工伤证明答案：A解析：外伤类医疗费用涉及第三方责任时医保不支付，因此需提供外伤原因说明及无第三方责任的承诺书（或经医保部门调查确认）。5.跨年度住院的医保费用，报销时如何计算？A.全部计入出院年度B.全部计入入院年度C.以12月31日为界分段计算D.由参保人自行选择计入年度答案：A解析：跨年度住院的医疗费用统一以出院时间所在年度的医保政策、起付线和封顶线进行报销。6.参保人使用电子医保凭证就医，是否需要携带实体医保卡？A.必须携带，电子凭证不可替代B.无需携带，电子凭证与实体卡具有同等效力C.部分医院要求同时携带D.仅门诊需电子凭证，住院需实体卡答案：B解析：2025年医保电子凭证已全面推广，与实体医保卡具备同等法律效力，就医、购药、报销均可使用。7.手工报销的申请时效为出院后多久？A.3个月B.6个月C.12个月D.无时间限制答案：C解析：根据《基本医疗保险参保人员手工报销管理办法（2025修订）》，手工报销需在医疗费用发生后12个月内提出申请，逾期不予受理。8.参保人在定点药店购买医保目录内药品，报销方式为？A.需先到医院开具处方，药店直接结算B.无需处方，直接使用医保卡结算C.需事后提交购药发票到医保经办机构报销D.仅部分药品可直接结算答案：A解析：2025年医保政策要求，定点药店购药需凭定点医疗机构医师开具的电子或纸质处方，方可直接结算医保费用。9.异地门诊就医直接结算的前提是？A.已办理异地住院备案B.已办理异地门诊就医备案C.参保地开通门诊直接结算功能D.就医地所有药店均支持结算答案：B解析：异地门诊直接结算需参保人提前在“国家医保服务平台”APP或参保地医保经办机构完成异地门诊就医备案，且就医地已开通相关服务。10.新生儿出生后多久办理参保登记，可享受出生当年医保待遇？A.7天B.15天C.30天D.60天答案：C解析：新生儿在出生后30天内办理参保登记并缴费的，自出生之日起享受医保待遇；超过30天的，从缴费次月起享受。11.参保人住院期间因病情需要到外院检查，产生的费用如何报销？A.由参保人自行承担B.需经主诊医生开具转诊单，费用纳入住院报销C.需事后到医保经办机构单独申请D.仅检查费用的50%可报销答案：B解析：住院期间因本院无相关检查设备需外院检查的，需经主诊医生开具转诊单并备案，相关费用纳入本次住院费用统一报销。12.医保报销中“起付线”是指？A.医保基金支付的最高限额B.参保人需自行承担的费用下限C.药品目录内费用的报销比例D.年度内累计报销的起始金额答案：B解析：起付线（免赔额）是指医保基金开始支付前，参保人需自行承担的费用额度，超过起付线部分按比例报销。13.参保人因精神病在定点精神病专科医院住院，起付线执行标准为？A.普通住院起付线的50%B.与普通住院起付线一致C.免除起付线D.普通住院起付线的2倍答案：A解析：2025年医保政策对精神病专科医院住院治疗设置优惠，起付线按普通住院标准的50%执行。14.参保人使用乙类药品时，需先自付一定比例，剩余部分按医保比例报销。该自付比例一般为？A.5%-20%B.20%-30%C.30%-40%D.40%以上答案：A解析：乙类药品需参保人先自付5%-20%（具体比例由各统筹地区规定），剩余部分按医保政策报销。15.医保电子凭证的激活渠道不包括？A.国家医保服务平台APPB.支付宝“医保电子凭证”模块C.微信“城市服务”医保专区D.银行柜台答案：D解析：医保电子凭证可通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信等官方渠道激活，银行柜台无此功能。16.参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保是否报销？A.不报销B.急诊抢救且参保地允许的可部分报销C.全部报销D.仅药品费用报销答案：B解析：非定点医疗机构费用原则上不报销，但急诊抢救且参保地政策允许的，可按规定比例报销。17.门诊慢特病患者年度内最高报销限额与普通门诊限额的关系是？A.单独计算，不占用普通门诊限额B.合并计算，共用一个限额C.慢特病限额更高，普通门诊限额更低D.普通门诊限额更高，慢特病限额更低答案：A解析：门诊慢特病（如高血压、糖尿病）报销限额与普通门诊限额分开计算，互不影响。18.参保人办理异地就医备案时，备案有效期最短为？A.1个月B.3个月C.6个月D.1年答案：B解析：2025年异地就医备案最短有效期为3个月（临时就医），长期居住人员可备案1年及以上。19.医保手工报销材料中，“费用清单”需包含的关键信息不包括？A.药品名称及规格B.检查项目名称C.收费人员姓名D.单价与数量答案：C解析：费用清单需包含药品/项目名称、规格、单价、数量、金额等，收费人员姓名非必需信息。20.参保人去世后，其医保个人账户余额如何处理？A.自动注销，余额充公B.可由继承人继承C.仅可用于支付亲属医疗费用D.需一次性取出，逾期作废答案：B解析：参保人去世后，医保个人账户余额可由继承人依法继承，凭死亡证明、亲属关系证明等材料办理提取。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.以下属于医保报销需准备的基础材料的有？A.身份证或医保电子凭证B.医疗费用发票原件C.诊断证明D.银行卡（用于手工报销打款）答案：ABCD解析：基础材料包括身份证明、费用票据、诊断证明；手工报销需提供收款账户信息。2.异地就医直接结算的“四统一”原则包括？A.统一备案流程B.统一报销比例C.统一药品目录D.统一结算方式答案：ACD解析：异地就医直接结算遵循“统一备案流程、统一药品目录、统一结算方式”，报销比例执行参保地政策。3.以下情况需办理手工报销的有？A.异地就医未直接结算（如无刷卡条件）B.参保人因特殊原因未使用医保电子凭证或实体卡就医C.门诊特殊病种费用已直接结算D.外伤费用需医保部门调查确认答案：ABD解析：已直接结算的费用无需手工报销；未直接结算、未使用医保卡、需调查的外伤费用需手工报销。4.参保人住院报销时，以下费用不纳入医保支付范围的有？A.床位费（超过医保限定标准部分）B.救护车费用C.与治疗无关的美容整形费用D.符合医保目录的药品费用答案：ABC解析：超标准床位费、救护车费、非治疗性美容费用不纳入医保支付；符合目录的药品费用可报销。5.医保电子凭证的功能包括？A.挂号就医B.药店购药结算C.查询医保缴费记录D.办理异地就医备案答案：ABCD解析：医保电子凭证支持挂号、购药结算、查询记录、备案等全流程医保服务。6.新生儿医保参保需提供的材料有？A.出生医学证明B.父母身份证C.户口本（新生儿户籍页）D.出生时的医疗费用发票答案：ABC解析：新生儿参保需提供出生证明、父母身份证、户籍信息；出生费用报销需额外提供发票。7.以下关于门诊统筹报销的说法正确的有？A.仅限定点基层医疗机构B.年度内累计超过起付线后按比例报销C.可用于支付普通门诊药品、检查费用D.与个人账户使用互不影响答案：BCD解析：门诊统筹覆盖一级及以上定点医疗机构（部分地区扩展到二级），超过起付线后按比例报销，与个人账户独立。8.参保人办理手工报销时，若发票原件丢失，可提供的替代材料有？A.医院加盖公章的发票复印件B.费用清单原件C.诊断证明复印件D.参保人书面情况说明答案：ABD解析：发票丢失需提供医院盖章的复印件、费用清单及情况说明，诊断证明复印件不可替代。9.异地就医备案的有效方式包括？A.国家医保服务平台APP在线备案B.参保地医保经办机构窗口备案C.拨打参保地医保咨询电话备案D.委托他人代为备案答案：ABCD解析：备案可通过线上APP、线下窗口、电话、委托代办等多种方式完成。10.以下属于医保报销“三个目录”的有？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.耗材目录答案：ABC解析：医保“三个目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，耗材管理纳入诊疗项目或单独规范。三、判断题（每题2分，共10题）1.参保人在定点药店购买保健品，可使用医保卡结算。（）答案：×解析：保健品不属于医保支付范围，不可用医保卡结算。2.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医保定点机构直接结算。（）答案：√解析：备案后，参保人可在备案地开通直接结算的定点机构就医结算。3.参保人住院期间外购药品（医院无库存），需经主诊医生开具外购单，费用可纳入住院报销。（）答案：√解析：符合规定的外购药品（有医生外购单）可纳入住院费用报销。4.医保个人账户余额可用于支付家人在定点药店购买的感冒药费用。（）答案：√解析：2025年多地已推行个人账户家庭共济，可支付近亲属在定点医药机构的合规费用。5.参保人因重复参保（同时参加职工医保和居民医保），可同时享受两份报销待遇。（）答案：×解析：重复参保不可重复报销，需选择其中一个险种享受待遇。6.门诊特殊病种报销不设起付线。（）答案：×解析：门诊特殊病种一般设置年度起付线（部分地区与普通门诊合并计算）。7.参保人更换工作单位后，医保缴费中断3个月，补缴后可立即享受报销待遇。（）答案：×解析：职工医保中断3个月内补缴的，待遇享受有等待期（一般为补缴次月）；超过3个月补缴的，等待期更长（具体以统筹地区规定为准）。8.医保电子凭证仅适用于参保人本人，不可转借他人使用。（）答案：√解析：医保电子凭证与参保人身份绑定，转借他人使用属于欺诈骗保行为。9.跨统筹地区就业的参保人，医保关系转移后，缴费年限可累计计算。（）答案：√解析：医保关系转移接续后，缴费年限（含视同缴费年限）累计计算。10.参保人因医疗事故产生的医疗费用，医保可按比例报销。（）答案：×解析：医疗事故责任由医疗机构承担，相关费用不纳入医保支付范围。四、案例分析题（每题10分，共4题）案例1：张某（本市职工医保参保人）因急性阑尾炎在本市三级医院住院治疗，住院时间为2025年3月10日至3月20日，总医疗费用1.5万元，其中：床位费1200元（医保限定标准为50元/天，住院10天），乙类药品费用3000元（自付比例10%），检查费2000元（全部符合医保目录），手术费8000元（符合医保目录）。本市职工医保住院起付线为1200元，报销比例为85%（起付线以上部分）。问题：计算张某本次住院医保报销金额及个人需自付金额。答案：1.计算符合医保目录的费用：-床位费：医保限定50元/天×10天=500元（超标准700元自费）-乙类药品：3000元×（1-10%）=2700元（自付300元）-检查费：2000元（全部符合）-手术费：8000元（全部符合）符合医保目录的总费用=500+2700+2000+8000=13200元2.扣除起付线：13200元-1200元=12000元3.医保报销金额：12000元×85%=10200元4.个人自付金额=总费用15000元-医保报销10200元=4800元（含超标准床位费700元、乙类药品自付300元、起付线1200元、报销后个人承担12000×15%=1800元，合计700+300+1200+1800=4000元？需重新核对：总自付=超标准床位费700+乙类自付300+（符合费用13200-起付线1200）×15%+起付线1200=700+300+（12000×15%）+1200=700+300+1800+1200=4000元，总费用15000-报销10200=4800元，差额800元可能为其他自费项目，需按题目数据调整。正确计算应为：个人自付=超标准床位费700+乙类自付300+起付线1200+（13200-1200）×15%=700+300+1200+1800=4000元。总费用15000元中，其余1000元可能为完全自费项目（如非目录费用），因此个人自付总额=4000+1000=5000元？需根据题目数据明确。若题目中总费用1.5万元包含所有费用，则正确报销金额为10200元，个人自付4800元（15000-10200）。案例2：李某（居民医保参保人）因突发心梗在异地（未提前备案）急诊住院，总费用8万元，其中符合医保目录的费用6万元。李某参保地居民医保政策：异地备案后报销比例为60%，未备案报销比例降低10个百分点（即50%），起付线为2000元。问题：李某本次异地急诊住院可报销多少？是否需要补备案？答案：1.异地急诊属于“视同备案”情形，可按备案人员待遇报销（部分地区需事后补备案）。2.符合费用6万元-