2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)综合测试试题

2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)综合测试试题一、单项选择题（每题2分，共30题）1.下列关于职工医保住院报销起付线的描述，正确的是：A.一级医院起付线高于三级医院B.同一自然年度内多次住院，起付线累计计算C.退休人员起付线标准低于在职职工D.社区卫生服务中心不设起付线答案：C2.参保人在定点药店购买医保目录内药品，需使用哪种凭证直接结算？A.身份证B.医保电子凭证C.户口本D.就诊卡答案：B3.异地就医备案时选择“临时外出就医”类型，备案有效期通常为：A.3个月B.6个月C.1年D.无固定期限答案：A4.手工报销申请的受理时限为费用发生后：A.3个月内B.6个月内C.12个月内D.24个月内答案：C5.下列哪类费用不属于基本医保报销范围？A.符合诊疗规范的常规检查费B.急救车院前急救费C.因交通事故产生的医疗费用（对方全责）D.医保目录内的药品费答案：C6.居民医保参保人住院时，需在入院后几日内办理医保登记？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：B7.特殊病种门诊报销的年度限额：A.与住院限额合并计算B.单独设定，不与住院限额叠加C.按病种分类设定不同限额D.统一为5000元答案：C8.参保人办理异地就医备案后，如需变更备案地，应通过：A.原备案渠道申请撤销后重新备案B.直接在新备案地就医，系统自动更新C.联系参保地医保局人工修改D.无需操作，备案地自动覆盖答案：A9.门诊慢特病患者在非选定定点医疗机构就诊发生的费用：A.可全额报销B.按70%比例报销C.不予报销D.按普通门诊标准报销答案：C10.跨年度住院的医疗费用，医保结算时按：A.入院年度标准计算B.出院年度标准计算C.分段计算（入院年度和出院年度分别计算）D.就高原则选择年度标准答案：C11.参保人因急诊在异地非定点医院就医，报销时需额外提供：A.单位证明B.急诊诊断证明C.亲属签字确认书D.医院等级证明答案：B12.职工医保参保人退休后，未达到最低缴费年限需补缴的，补缴费用由：A.个人全额承担B.原用人单位承担C.医保统筹基金补贴50%D.财政补贴30%答案：A13.下列哪种情形可享受“先诊疗后付费”政策？A.普通门诊就医B.住院时已办理医保登记C.异地就医未备案D.门诊特殊病种就医答案：B14.医保电子凭证的激活渠道不包括：A.国家医保服务平台APPB.支付宝“市民中心”C.微信“城市服务”D.商业银行柜台答案：D15.参保人丢失医保电子凭证后，应：A.重新办理实体社保卡B.在原激活渠道挂失后重新激活C.联系参保地医保局补办D.无需处理，系统自动恢复答案：B16.居民医保参保人年度内首次住院起付线为：A.一级医院200元，二级医院500元，三级医院1000元B.统一为800元C.一级医院100元，二级医院300元，三级医院800元D.按参保地人均可支配收入5%设定答案：C17.门诊统筹报销的起付标准：A.年度累计计算B.每次就诊单独计算C.季度累计计算D.不设起付标准答案：A18.参保人使用乙类药品时，需先自付的比例通常为：A.5%-10%B.15%-20%C.25%-30%D.35%-40%答案：A19.异地就医直接结算时，报销比例按：A.就医地政策执行B.参保地政策执行C.就高原则执行D.双方协商标准执行答案：B20.手工报销时，门诊费用需提供的材料不包括：A.门诊病历原件B.费用明细清单C.检查报告复印件D.银行卡复印件答案：C21.特殊病种认定的有效期通常为：A.1年B.2年C.3年D.长期有效答案：A22.参保人因精神病住院治疗，起付线执行标准为：A.普通住院标准的50%B.普通住院标准的70%C.免除起付线D.与普通住院相同答案：C23.医保目录内诊疗项目的报销比例：A.全额报销B.按项目分类设定不同比例C.统一为80%D.按医院等级设定不同比例答案：B24.参保人死亡后，其医保个人账户余额：A.由医保统筹基金收回B.可依法继承C.用于冲抵生前医疗费用D.自动清零答案：B25.新生儿参保后，其医保待遇享受起始时间为：A.出生当日B.参保缴费次日C.参保缴费次月1日D.出生满30日后答案：A26.参保人重复参加职工医保和居民医保，应：A.保留职工医保，终止居民医保B.保留居民医保，终止职工医保C.同时享受两种待遇D.由参保人自行选择保留一种答案：A27.门诊慢特病患者在定点药店购药，需提供：A.处方笺原件B.诊断证明复印件C.身份证原件D.以上均需提供答案：D28.医保电子凭证的使用范围不包括：A.挂号缴费B.药店购药C.异地就医备案D.商业保险理赔答案：D29.参保人因外伤住院，报销时需额外提供：A.外伤原因说明B.工作单位证明C.家属签字确认书D.以上均需提供答案：A30.职工医保个人账户可用于支付：A.配偶的住院费用B.本人的体检费用C.父母的药店购药费用D.以上均可答案：D二、多项选择题（每题3分，共10题）1.下列属于医保手工报销所需材料的有：A.医疗费用原始发票B.费用明细清单（需加盖医院公章）C.社保卡或身份证复印件D.银行账号信息（用于资金划拨）E.诊断证明（需注明疾病名称及治疗经过）答案：ABCDE2.异地就医备案的有效渠道包括：A.国家医保服务平台APPB.参保地医保局微信公众号C.定点医疗机构医保窗口D.拨打参保地医保咨询电话E.通过支付宝“异地就医备案”小程序答案：ABCDE3.特殊病种门诊报销的特点包括：A.需先通过病种认定B.仅限在选定的定点医疗机构就诊C.年度限额高于普通门诊D.报销比例与住院相同E.可使用医保电子凭证直接结算答案：ABCE4.下列费用不纳入医保报销范围的有：A.美容整形手术费用B.预防性疫苗接种费用（国家免疫规划外）C.因自杀导致的医疗费用D.交通事故中由第三方承担的医疗费用E.境外就医发生的费用答案：ABCDE5.参保人办理住院医保登记时，需提供的材料包括：A.医保电子凭证B.社保卡C.身份证D.住院通知书E.近期1寸免冠照片答案：ABCD6.门诊统筹报销的注意事项包括：A.需在参保地定点医疗机构就诊B.年度累计起付标准为200元C.报销比例为一级医院70%、二级医院60%、三级医院50%D.每日限报1次E.可报销药品、检查、治疗等符合规定的费用答案：ABCE7.医保电子凭证的优势包括：A.无需携带实体卡B.支持跨区域使用C.可通过多种渠道激活D.安全性高于实体卡E.可查询医保缴费记录答案：ABCDE8.跨年度住院费用结算需注意：A.需在12月31日前办理一次出院结算B.费用按入院和出院年度分别计算起付线C.报销比例按出院年度政策执行D.需向医院说明跨年度住院情况E.统筹基金支付限额按两个年度分别计算答案：BDE9.参保人申请手工报销被退回的常见原因包括：A.发票未加盖医院收费专用章B.费用明细与发票金额不一致C.缺少诊断证明原件D.未在规定时限内提交申请E.异地就医未办理备案且无急诊证明答案：ABCDE10.职工医保个人账户的使用范围包括：A.支付本人在定点药店购买医保目录内药品费用B.缴纳本人居民医保参保费用C.支付直系亲属的门诊挂号费D.购买商业健康保险（经医保部门备案）E.支付体检机构的体检费用答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共20题）1.参保人只需缴纳居民医保费用，无需办理参保登记即可享受待遇。（×）2.异地就医备案后，只能在备案地的定点医疗机构直接结算。（√）3.门诊慢特病患者可以同时申请多个病种认定。（√）4.参保人因急诊住院未及时办理医保登记，可在出院前补办。（√）5.医保电子凭证激活后，实体社保卡自动失效。（×）6.跨统筹地区流动就业的参保人，医保关系转移后缴费年限累计计算。（√）7.参保人使用丙类药品的费用可按50%比例报销。（×）8.新生儿出生后90日内参保，可追溯享受出生以来的医保待遇。（√）9.参保人因工伤住院，其医疗费用可同时由工伤保险和基本医保报销。（×）10.门诊统筹报销额度当年未用完，可结转至下年度使用。（×）11.异地就医直接结算时，只需支付个人自付部分费用。（√）12.特殊病种认定需由二级及以上定点医疗机构出具诊断证明。（√）13.参保人死亡后，其医保个人账户余额不可继承。（×）14.居民医保参保人年度内多次住院，起付线仅需支付一次。（×）15.医保目录内的医用耗材需先自付一定比例后再按报销比例结算。（√）16.参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，一律不予报销。（×）（注：急诊除外）17.职工医保个人账户资金可用于支付配偶的住院个人自付费用。（√）18.门诊费用手工报销时，只需提供发票原件，无需费用明细。（×）19.异地就医备案类型选择“长期居住”的，备案有效期为1年。（√）20.参保人重复参保的，可同时享受职工医保和居民医保待遇。（×）四、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：张某，职工医保参保人，2025年3月因突发急性阑尾炎在参保地三级医院住院治疗，住院期间发生总费用12000元，其中医保目录外费用1500元，乙类药品自付比例10%（乙类药品费用4000元）。已知当地职工医保三级医院起付线1200元，报销比例85%（在职）。计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：1.目录外费用：1500元（全自付）2.乙类药品自付部分：4000×10%=400元3.可报销基数：12000-1500-400=10100元4.起付线：1200元（需自付）5.统筹基金支付：(10100-1200)×85%=7565元6.个人自付总额：1500+400+1200+(10100-1200-7565)=1500+400+1200+1335=4435元案例2：李某，居民医保参保人，2025年5月因高血压（已认定为门诊慢特病）在参保地二级医院就诊，发生门诊费用800元（均为医保目录内费用）。已知当地居民医保门诊慢特病起付线200元/年，报销比例65%，年度限额5000元。计算李某本次门诊可报销金额及个人自付金额。答案：1.年度累计起付线：200元（本次为首次就诊，需扣除）2.可报销金额：(800-200)×65%=390元3.个人自付金额：800-390=410元案例3：王某，职工医保参保人，2025年7月因骨折在异地某市三级医院住院（已办理异地就医备案），总费用25000元，其中目录外费用3000元，乙类项目自付比例15%（乙类项目费用8000元）。参保地职工医保三级医院起付线1500元，报销比例88%。计算王某本次住院个人自付费用（直接结算模式）。答案：1.目录外费用：3000元（全自付）2.乙类项目自付部分：8000×15%=1200元3.可报销基数：25000-3000-1200=20800元4.起付线：1500元（需自付）5.统筹基金支付：(20800-1500)×88%=16944元6.个人自付总额：3000+1200+1500+(20800-1500-16944)=3000+1200+1500+2356=8056元案例4：陈某，居民医保参保人，2025年12月28日因肺炎住院，2026年1月5日出院，住院总费用18000元（均为目录内费用）。参保地居民医保起付线：三级医院1000元/次，报销比例60%。计算跨年度住院的医保结算方式及个人自付费用。答案：1.跨年度住院费用按两个年度分别结算：-2025年住院费用（12月28日-12月31日）：假设为5000元起付线：1000元（需自付）统筹支付：(5000-1000)×60%=2400元个人自付：5000-2400=2600元-2026年住院费用（1月1日-1月5日）：13000元起付线：1000元（需自付）统筹支付：(13000-1000)×60%=7200元个人自付：13