2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保待遇

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保待遇一、单项选择题1.依据2025年医保政策，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施标准（“三个目录”）的医疗费用，应由基本医保基金支付的部分为：A.全部费用B.扣除起付标准、个人自付比例后的费用C.扣除封顶线后的费用D.扣除自费药品后的费用答案：B解析：基本医保基金支付遵循“起付线以上、封顶线以下、按比例报销”原则，需先扣除起付标准，再按规定比例支付，个人需承担自付部分。2.某参保人2025年在某市三级医院住院，医保政策规定三级医院起付线为800元，封顶线为30万元，报销比例为75%。若其住院总费用为10万元（其中自费费用2万元，符合“三个目录”费用8万元），则医保基金应支付：A.（80000-800）×75%=59400元B.（100000-800）×75%=74400元C.80000×75%=60000元D.（80000-800）×（1-75%）=19800元答案：A解析：医保基金支付仅针对符合“三个目录”的费用（8万元），需先扣除起付线800元，剩余部分按75%报销，即（80000-800）×75%=59400元。3.2025年，参保人员申请门诊慢特病待遇时，应向以下哪个机构提交申请材料？A.参保地医保经办机构或指定定点医疗机构B.就诊医院门诊办公室C.参保单位人事部门D.户籍所在地社区居委会答案：A解析：根据《2025年基本医疗保险门诊慢特病管理办法》，参保人可通过参保地医保经办机构或具备认定资质的定点医疗机构提交慢特病认定申请，简化流程。4.异地就医参保人员办理“承诺制”备案后，未在规定时间内补充材料的，可能影响：A.备案有效期B.报销比例C.就医医院等级D.个人账户使用答案：B解析：2025年异地就医政策明确，采用“承诺制”备案的参保人需在30日内补充相关材料，未补充的，报销比例降低5个百分点，以督促如实备案。5.参保人员对医保经办机构核定的待遇有异议时，可在收到核定结果之日起多少个工作日内申请复核？A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》（2025年修订）规定，参保人对待遇核定有异议的，可在15个工作日内提出复核申请，经办机构需在30个工作日内反馈结果。6.2025年，职工医保个人账户可用于支付的费用不包括：A.本人在定点药店购买的感冒药B.配偶在定点医院的门诊挂号费C.父母的城乡居民医保参保费D.朋友在定点医院的住院押金答案：D解析：个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构的费用，或缴纳配偶、父母、子女的城乡居民医保费，但不得用于他人非亲属的医疗支出。7.参保人员因突发疾病在异地急诊就医，未办理备案手续，其医保报销比例与已备案人员相比：A.降低5%B.降低10%C.相同D.提高5%答案：C解析：2025年异地就医政策优化急诊管理，参保人因急诊在异地就医的，视为已备案，报销比例与参保地同级别医院一致，无需额外降低。8.某参保人参加城乡居民医保，2025年住院期间因病情需要使用目录外药品“XX注射液”，经治医师未履行告知义务直接使用，该药品费用应由：A.医保基金支付50%B.参保人全额承担C.医疗机构承担D.医师个人承担答案：C解析：《医疗保障患者权益保障办法》规定，使用目录外药品需提前告知参保人并签署知情同意书，未履行告知义务的，相关费用由医疗机构承担。9.2025年，职工医保参保人中断缴费后，重新缴费的待遇等待期最长不超过：A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B解析：为保障参保人权益，2025年政策明确职工医保中断缴费3个月内补缴的，不设等待期；超过3个月补缴的，等待期不超过3个月。10.参保人员通过医保电子凭证就医时，以下哪项功能无法实现？A.挂号、缴费B.查询医保缴费记录C.直接提取个人账户现金D.办理异地就医备案答案：C解析：医保电子凭证具备身份认证、就医结算、信息查询、备案办理等功能，但个人账户资金实行专款专用，不能直接提取现金。二、多项选择题1.2025年，参保人员依法享有的基本医保权益包括：A.按规定享受门诊、住院、慢特病等医疗保障待遇B.查询个人医保缴费记录和待遇享受情况C.要求医疗机构对诊疗过程中知悉的个人隐私保密D.拒绝支付未履行告知义务的目录外药品费用答案：ABCD解析：参保人权益涵盖待遇享受权、信息知情权、隐私保护权、费用质疑权等，均受《医疗保障法》（2025年施行）保护。2.以下哪些情形的医疗费用，基本医保基金不予支付？A.应当由工伤保险基金支付的B.参保人醉酒后发生的意外受伤C.交通事故中由第三方承担赔偿责任的D.在国外发生的急诊住院费用答案：AC解析：根据《社会保险法》，应当由第三方责任、工伤保险、公共卫生负担的费用，医保基金不予支付；醉酒受伤属于个人责任，医保可支付；国外就医费用原则上不支付，但需结合具体政策。3.2025年门诊共济保障机制覆盖的费用包括：A.参保人本人在定点药店购买高血压药的费用B.参保人配偶在定点医院的门诊检查费C.参保人父母在社区卫生服务中心的门诊挂号费D.参保人子女在私立医院的门诊治疗费（非定点）答案：ABC解析：门诊共济可支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医药机构的门诊费用，私立非定点机构费用不在覆盖范围内。4.参保人员申请医保待遇时，有权要求医疗机构提供的材料包括：A.费用明细清单B.诊断证明C.药品和诊疗项目的医保类别标识D.主治医师的执业资格证书答案：ABC解析：参保人有权获取与医疗费用相关的明细清单、诊断证明及医保类别标识（如甲类、乙类），但主治医师执业资格不属于必须提供的材料。5.异地就医直接结算需满足的条件包括：A.已在参保地完成备案B.就医医院为全国异地就医直接结算定点医疗机构C.医疗费用符合就医地“三个目录”D.参保人处于正常缴费状态答案：ABD解析：异地就医直接结算需符合参保地“三个目录”（药品、诊疗、服务设施），而非就医地；其他选项均为必要条件。三、判断题1.参保人员因见义勇为受伤，医疗费用应由基本医保基金全额支付。（）答案：√解析：见义勇为属于公益行为，其医疗费用无法确定第三方责任的，由基本医保基金支付；已由第三方赔偿的，医保基金不再重复支付。2.医保个人账户资金属于参保人个人财产，可用于购买商业保险或继承。（）答案：×解析：个人账户资金虽属个人所有，但实行专款专用，主要用于医疗支出；部分地区允许继承，但不得用于购买非医疗用途的商业保险。3.参保人在定点医疗机构住院期间，经批准转院到上级医院的，起付线按一次住院计算。（）答案：√解析：2025年政策优化住院起付线计算，同一结算年度内，参保人因病情需要转院的，起付线累计计算，不重复收取。4.城乡居民医保参保人未在集中缴费期缴费，补缴后可立即享受医保待遇。（）答案：×解析：城乡居民医保补缴通常设置等待期（如90天），具体期限由统筹地区规定，以避免选择性参保。5.医疗机构为参保人提供超出“三个目录”的医疗服务时，只需口头告知即可，无需书面签字。（）答案：×解析：使用目录外服务需履行书面告知义务，参保人签署知情同意书后，相关费用由个人承担；未告知的，费用由医疗机构承担。四、案例分析题案例1：参保人张某（职工医保）2025年5月因冠心病在A市三级医院住院，总费用12万元（其中自费药品3万元，符合“三个目录”费用9万元）。A市职工医保政策：三级医院起付线800元，封顶线40万元，报销比例80%。问题：张某本次住院需个人承担多少费用？答案：个人承担费用=自费药品费用+（符合目录费用-起付线）×（1-报销比例）+起付线=30000+（90000-800）×（1-80%）+800=30000+（89200×20%）+800=30000+17840+800=48640元案例2：参保人李某（城乡居民医保）2025年7月在B市探亲时突发急性阑尾炎，在B市二级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。B市城乡居民医保政策：二级医院起付线500元，报销比例70%；李某参保地政策：未备案异地就医报销比例降低10个百分点。问题：若李某住院总费用5万元（全部符合“三个目录”），其医保基金应支付多少？答案：因属急诊，视为已备案，报销比例按参保地同级别医院执行（不降低）。医保支付=（50000-500）×70%=49500×70%=34650元案例3：参保人王某2025年3月申请门诊慢特病（高血压）待遇，向参保地医保经办机构提交了诊断证明、病历等材料，但经办机构以“材料不齐全”为由拒绝受理，未说明需补充的具体材料。问题：王某应如何维护自身权益？答案：根据《医疗保障经办服务规范》，经办机构对申请材料不齐全的，应一次性书面告知需补充的材料。王某可：1.要求经办机构出具书面补正通知；2.若经办机构仍拒绝，可向本级医保行政部门或上一级医保经办机构申请行政复议；3.也可依法向人民法院提起行政诉讼。案例4：参保人陈某2025年4月在定点药店使用医保电子凭证购买感冒药，发现个人账户余额被多扣50元。经核查，药店工作人员操作失误导致。问题：陈某的损失应如何处理？答案：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点药店因操作失误造成参保人个人账户损失的，应退还多扣费用，并承担相应责任。陈某可：1.与药店协商退还多扣金额；2.协商不