2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保改革方向

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保改革方向一、单项选择题（每题2分，共30题）1.根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，参保人员在定点医疗机构就医时，有权要求医疗机构提供的费用清单不包括以下哪项？A.药品名称及数量B.检查项目及单价C.医务人员绩效分配明细D.耗材规格及收费标准答案：C2.2025年医保改革中，针对门诊保障的重点调整是：A.取消职工医保个人账户B.扩大普通门诊统筹覆盖范围至二级及以上医院C.限制异地门诊直接结算D.降低门诊起付线至50元答案：B3.参保人员申请医保电子凭证后，其线下实体卡的使用规则是：A.实体卡自动失效B.实体卡与电子凭证并行使用C.实体卡仅在电子凭证无法使用时使用D.实体卡需交回医保部门答案：B4.某参保患者因急诊在异地就医，未提前办理备案手续，其医疗费用报销比例与已备案人员的差异为：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.降低15个百分点D.不予报销答案：A5.2025年起，医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括：A.国家重大新药创制专项药品B.罕见病治疗药品C.临床必需的高值进口专利药D.纳入国家医保谈判的抗癌药答案：C6.参保人员对医保经办机构作出的不予支付决定有异议时，可在收到通知后多少个工作日内申请行政复议？A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：C7.2025年医保支付方式改革中，DRG（按病种分值付费）的核心目标是：A.提高医疗机构收入B.控制医疗费用不合理增长C.增加患者自付比例D.简化医保结算流程答案：B8.某退休职工参加职工医保，2025年其个人账户计入比例为本人月基本养老金的：A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%答案：B（注：2025年职工医保个人账户改革后，退休人员计入比例统一为2%）9.参保人员因外伤就医时，医保基金支付的前提是：A.经医疗机构核实非第三方责任B.患者承诺自行承担责任C.费用总额不超过5000元D.由社区出具无第三方责任证明答案：A10.2025年医保信息平台中，参保人员可通过以下哪个渠道实时查询个人医保缴费记录、消费明细及账户余额？A.定点药店POS机B.医院收费窗口电脑C.国家医保服务平台APPD.银行ATM机答案：C11.某参保患者在定点零售药店购买医保目录内药品，药店强制搭售非医保保健品，患者可向哪个部门投诉？A.市场监督管理部门B.卫生健康行政部门C.医疗保障行政部门D.药品监督管理部门答案：C12.2025年起，城乡居民医保参保人员在县域内基层医疗机构就诊的政策范围内住院费用报销比例不低于：A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D13.参保人员申请门诊慢特病待遇认定时，不需要提供的材料是：A.近半年内相关检查报告B.诊断证明（需加盖医院公章）C.个人收入证明D.身份证或医保电子凭证答案：C14.医保基金不予支付的情形不包括：A.应当由工伤保险基金支付的B.因本人过失导致的交通事故伤害C.在境外就医的D.应当由公共卫生负担的答案：B15.2025年医保改革中，关于“双通道”药品管理的表述正确的是：A.仅允许三级医院药房销售B.参保患者可自主选择定点医院或定点药店购买C.药品价格由医院自行定价D.不纳入医保支付范围答案：B16.参保人员办理异地就医备案时，备案有效期最短可设定为：A.1个月B.3个月C.6个月D.1年答案：A（注：2025年允许短期备案，如临时就医）17.某参保患者住院期间，经治医生未经患者同意开具目录外药品，该费用应由：A.医保基金全额支付B.患者与医院各承担50%C.医院承担D.患者全额承担答案：C18.2025年医保电子凭证的应用范围不包括：A.医保缴费B.药店购药结算C.医院挂号D.商业保险理赔答案：D19.参保人员对医保费用结算清单有异议时，可要求定点医疗机构在几个工作日内提供详细说明？A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日答案：B20.2025年起，医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容不包括：A.串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.虚开发票C.销售过期药品D.为参保人员提供个人账户资金提取服务答案：C（注：销售过期药品由药监部门监管）21.某城乡居民医保参保人员年度内首次住院起付线为800元，第二次住院起付线为：A.800元B.600元C.400元D.200元答案：C（注：2025年政策规定二次及以上住院起付线降低50%）22.参保人员因精神病在定点精神病专科医院住院治疗，其起付线执行标准为：A.普通住院起付线的50%B.普通住院起付线的80%C.与普通住院相同D.取消起付线答案：A23.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准确定方式为：A.按中选价格确定B.按原医保支付标准确定C.按市场平均价格确定D.按医院采购价格确定答案：A24.参保人员申请医保关系转移接续时，个人账户资金的处理方式是：A.一次性提取现金B.随同转移至新参保地C.留存原参保地D.按比例折算为统筹基金答案：B25.某参保患者在定点医疗机构就诊时，发现医生开具的处方药品数量明显超过合理用量，患者有权：A.拒绝支付超出部分费用B.要求医院退还已支付费用C.向医保部门举报D.以上均正确答案：D26.2025年医保改革中，“长处方”政策适用的疾病不包括：A.高血压B.糖尿病C.感冒D.冠心病答案：C27.参保人员死亡后，其个人账户余额的处理方式是：A.由医保基金收回B.可依法继承C.用于支付其生前未结清的医保费用D.捐赠给医保公益基金答案：B28.2025年起，医保基金支付的中医特色诊疗项目范围扩大至：A.仅针灸、推拿B.包括穴位贴敷、耳穴压豆等15类以上C.仅限三级中医院使用D.不纳入医保支付答案：B29.参保人员在定点医疗机构发生的以下费用中，可纳入医保个人账户支付的是：A.体检费用B.近视矫正手术费用C.狂犬疫苗接种费用D.院外购买的抗癌靶向药（未纳入门诊特药）答案：C30.2025年医保改革的核心目标是：A.扩大医保基金结余规模B.实现“保基本、强基层、可持续”C.提高医疗机构服务价格D.限制参保人员异地就医答案：B二、多项选择题（每题3分，共20题）1.2025年医保患者权益保障的主要内容包括：A.公平参保权B.知情同意权C.费用结算权D.争议申诉权答案：ABCD2.以下属于医保患者义务的是：A.如实提供参保信息B.不得转借医保卡C.配合医保审核调查D.优先选择三级医院就诊答案：ABC3.2025年医保支付方式改革的主要模式包括：A.DRG（按病种分组付费）B.DIP（按病种分值付费）C.床日付费D.项目付费（仅限特殊情形）答案：ABCD4.参保人员可通过以下哪些渠道办理异地就医备案？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.电话（参保地公布的备案专线）D.就诊医院医保科答案：ABCD5.2025年医保药品目录调整的原则包括：A.保基本、强临床B.鼓励创新C.动态调整D.只进不出答案：ABC6.医保患者在就医过程中，有权要求医疗机构公开的信息包括：A.医保药品目录内药品价格B.医疗服务项目收费标准C.医务人员职称信息D.医保报销政策答案：ABD7.2025年医保基金监管的重点行为包括：A.虚构医疗服务项目B.串换药品耗材C.诱导参保人重复住院D.合理控制医疗成本答案：ABC8.参保人员个人账户可用于支付的费用包括：A.本人在定点药店购买的医保目录内药品B.配偶在定点医院的门诊挂号费C.父母的城乡居民医保参保费D.子女的牙科矫正费用答案：ABC9.2025年城乡居民医保待遇提升的具体措施有：A.提高大病保险起付线B.降低大病保险赔付比例C.扩大门诊慢特病病种范围D.提高县域内住院报销比例答案：CD10.参保人员申请医保门诊慢特病待遇需满足的条件包括：A.经二级及以上定点医疗机构确诊B.符合该病种临床诊断标准C.提供近1年内的相关检查报告D.参加医保满1年答案：AB11.2025年医保信息化建设的成果包括：A.全国统一的医保电子凭证B.跨省异地就医直接结算全覆盖C.医保基金智能审核系统D.参保人员全生命周期电子健康档案答案：ABC12.以下情形中，医保基金不予支付的是：A.因打架斗殴导致的伤害B.因自杀（经鉴定为无民事行为能力人除外）导致的医疗费用C.应当由工伤保险支付的费用D.在境外发生的急诊医疗费用答案：ABC13.参保人员对医保经办机构的处理决定不服时，可采取的救济途径包括：A.向本级人民政府申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向医保部门申请复核D.向媒体曝光答案：ABC14.2025年医保改革中，关于“互联网+医疗”服务医保支付的规定包括：A.仅支持三级医院开展B.与线下服务实行相同的医保支付政策C.需通过实名认证和电子处方审核D.不设起付线和报销比例限制答案：BC15.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括：A.合理检查、合理用药B.向患者提供费用明细清单C.优先使用医保目录内药品D.为参保人员虚开诊断证明答案：ABC16.2025年医保个人账户改革的主要内容有：A.在职职工个人账户计入比例调整为本人缴费基数的2%B.退休人员个人账户计入比例与统筹基金筹资挂钩C.个人账户可用于支付家庭成员的基本医保参保费D.取消个人账户答案：ABC17.参保人员在异地就医直接结算时，需注意的事项包括：A.需提前办理备案（急诊除外）B.就医时需使用医保电子凭证或实体卡C.费用结算执行就医地目录、参保地政策D.仅住院费用可直接结算答案：ABC18.2025年医保药品集中带量采购的成效体现在：A.药品价格大幅下降B.医保基金使用效率提高C.患者自付费用减少D.药品质量下降答案：ABC19.医保患者的知情同意权具体表现为：A.了解病情及治疗方案B.知悉目录外药品的费用及自付比例C.选择是否使用高值耗材D.要求医生解释检查项目的必要性答案：ABCD20.2025年医保改革中，推动分级诊疗的措施包括：A.提高基层医疗机构报销比例B.推行家庭医生签约服务C.限制三级医院普通门诊规模D.取消基层医疗机构药品配备限制答案：ABCD三、判断题（每题1分，共20题）1.参保人员可以将医保卡借给家人使用，只要用于购买医保目录内药品。（×）2.2025年起，城乡居民医保参保人员在基层医疗机构就诊，门诊费用可按比例报销。（√）3.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可同时使用。（√）4.参保人员因外伤就医时，无需提供第三方责任证明即可享受医保报销。（×）5.定点零售药店可以将非医保药品更换为医保药品名称开具发票。（×）6.2025年医保支付方式改革后，医疗机构将不再按项目收费。（×）7.参保人员死亡后，其个人账户余额不可继承。（×）8.异地就医备案后，参保人员可在备案地所有定点医疗机构直接结算。（√）9.医保目录外药品费用由患者全额承担，医疗机构无需告知患者。（×）10.2025年起，职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女的体检费用。（√）11.参保人员对医保费用有异议时，可拒绝支付任何费用。（×）12.定点医疗机构为增加收入，可适当提高医保目录内药品价格。（×）13.2025年医保改革中，门诊慢特病病种数量将扩大至50种以上。（√）14.参保人员办理医保关系转移时，缴费年限可累计计算。（√）15.互联网医院提供的医保服务，其费用报销比例低于线下服务。（×）16.医保基金监管中，参保人员故意提供虚假信息属于欺诈骗保行为。（√）17.2025年起，城乡居民医保和职工医保的药品目录将完全统一。（√）18.参保人员在定点药店购买保健品时，可使用个人账户支付。（×）19.医保经办机构应在收到参保人员报销申请后15个工作日内完成审核。（√）20.2025年医保改革的目标之一是实现基本医保覆盖率稳定在95%以上。（√）四、简答题（每题8分，共5题）1.简述2025年医保患者权益保障的“五项基本权利”。答案：2025年医保患者权益保障的“五项基本权利”包括：（1）公平参保权：所有符合条件的城乡居民均可平等参加基本医保；（2）待遇保障权：按规定享受门诊、住院、大病保险等各项医保待遇；（3）知情同意权：就医时有权了解病情、治疗方案及费用（含目录外项目）；（4）费用结算权：在定点医药机构就医购药时，可直接结算医保费用；（5）争议申诉权：对医保经办机构或定点机构的处理决定有异议时，可依法申请复议或诉讼。2.说明2025年医保支付方式改革（DRG/DIP）对患者的影响。答案：DRG（按病种分组付费）和DIP（按病种分值付费）改革对患者的影响主要体现在：（1）控制不合理医疗费用：通过打包付费约束医疗机构过度检查、过度用药，减少患者自付；（2）提升服务质量：推动医疗机构优化诊疗流程，缩短平均住院日；（3）规范收费行为：避免分解住院、重复收费等现象；（4）强化透明度：患者可通过费用清单更清晰了解诊疗成本。3.列举2025年医保改革中“强化基层医疗保障”的三项具体措施。答案：（1）提高基层报销比例：县域内基层医疗机构住院报销比例不低于90%，门诊统筹报销比例提高至60%；（2）扩大基层药品配备：基层医疗机构可配备与上级医院一致的医保目录药品，满足常见病、慢性病用药需求；（3）推行家庭医生签约服务：签约患者可享受优先就诊、长处方、健康管理等服务，医保基金对签约服务给予定额补助。4.简述参保人员异地就医直接结算的办理流程（以普通住院为例）。答案：（1）备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保窗口等渠道办理异地就医备案，选择就医地和备案类型（如长期居住、临时就医）；（2）就医：持医保电子凭证或实体卡到备案地定点医疗机构就诊；（3）结算：出院时在医院医保结算窗口直接结算，只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医院与医保经办机构结算；（4）急诊未备案：先就医后补备案（需在规定时间内），报销比例降低5个百分点。5.说明2025年医保基金监管中“参保人员应避免的五类行为”。答案：（1）转借、冒用他人医保卡；（2）虚构医疗服务项目（如挂床住院）套取医保基金；（3）故意提供虚假诊断证明或费用票据；（4）诱导或参与药店串换药品（将非医保药品换成医保药品）；（5）利用医保电子凭证在非定点机构消费。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，65岁，参加某市职工医保，2025年3月因冠心病在参保地三级医院住院治疗，住院期间医生开具了目录内药品“阿司匹林”（费用200元）、目录外药品“XX新型靶向药”（费用8000元）及心脏支架（医保支付标准1.2万元，实际采购价1.5万元）。出院时，张某发现费用清单中“XX新型靶向药”未提前告知，心脏支架费用按1.5万元收取。问题：（1）目录外药品费用应由谁承担？依据是什么？（2）心脏支架的医保支付金额是多少？患者需自付多少？（3）张某可通过哪些途径维护权益？答案：（1）目录外药品费用应由医疗机构承担。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条，定点医疗机构应当向患者如实告知药品、耗材等费用是否属于医保支付范围，未告