2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保缴费标准

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保缴费标准一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险强制参保范围？A.本统筹区内户籍居民B.持有居住证的非户籍常住人口C.在校大学生D.已参加职工医保的灵活就业人员答案：D（解析：职工医保与居民医保不得重复参保，已参加职工医保人员无需重复参加居民医保。）2.2025年某市职工医保缴费基数上下限分别为上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%和60%。若该市上年度社平工资为8000元/月，某企业职工月工资为10000元，则其个人每月应缴纳的医保费为？A.10000×2%=200元B.8000×300%×2%=480元C.8000×60%×2%=96元D.10000×8%=800元答案：A（解析：职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资，在上下限范围内按实际工资计算，个人缴费比例为2%。）3.参保患者李某（非低保对象）因高血压在二级医院门诊就诊，2025年该市职工医保门诊统筹起付标准为600元，政策范围内报销比例为70%。若李某本次门诊费用为1200元（均属政策范围），则其需个人自付金额为？A.600元（1200-600）×(1-70%)+600=780元B.600×(1-70%)+(1200-600)=780元C.(1200-600)×(1-70%)+600=780元D.1200×(1-70%)=360元答案：C（解析：门诊统筹费用先扣除起付线，剩余部分按比例报销，个人自付=起付线+（总费用-起付线）×（1-报销比例）=600+(1200-600)×30%=780元。）4.2025年城乡居民医保参保人员中，特困供养人员（五保户）的个人缴费标准为？A.全额缴纳（与普通居民相同）B.个人缴纳50%，政府补贴50%C.个人缴纳20%，政府补贴80%D.个人无需缴纳，由政府全额资助答案：D（解析：特困供养人员属于医疗救助全额资助对象，个人缴费部分由医疗救助资金全额承担。）5.参保患者王某在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案。根据2025年医保政策，其住院费用报销比例与已备案人员相比？A.提高5个百分点B.降低10个百分点C.无差异D.不予报销答案：B（解析：未备案人员异地就医报销比例在备案人员基础上降低10个百分点，急诊抢救除外需事后补充备案的按备案比例执行。）6.2025年职工医保个人账户可用于支付的费用不包括？A.本人在定点药店购买的感冒药B.配偶在定点医院的体检费用C.父母参加城乡居民医保的个人缴费D.非直系亲属的牙科美容费用答案：D（解析：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女的医药费用或参加居民医保缴费，但不得用于非医疗性质的美容、健身等支出。）7.参保人员张某因患癌症需使用靶向药“阿美替尼”，该药品已纳入2025年医保药品目录乙类范围，自付比例为20%。若该药品费用为10000元/月，统筹基金支付限额内无其他费用，则张某每月需个人自付？A.10000×20%=2000元B.10000×(1-20%)=8000元C.10000×20%+（10000-起付线）×（1-报销比例）D.需先扣除起付线后计算答案：A（解析：乙类药品需先由个人自付一定比例（20%），剩余部分按住院或门诊待遇报销；若为门诊特殊病种且不设起付线，则个人自付即为乙类药品自付部分。）8.2025年某统筹区城乡居民医保年度最高支付限额为35万元，职工医保为60万元。参保人员刘某（职工）年度内住院累计政策范围内费用为70万元，超出最高支付限额部分的费用应通过哪种方式解决？A.由医保统筹基金全额支付B.由大病保险或补充医疗保险支付C.由参保单位承担D.由个人全额自付答案：B（解析：职工医保超出基本医保最高支付限额的部分，由大病保险或企业补充医疗保险等途径支付，具体根据当地政策执行。）9.参保人员小陈（居民医保）因外伤住院，经医保部门核查确认属于非第三方责任的意外事故，其医疗费用应？A.不予报销B.按居民医保普通住院比例报销C.报销50%D.由工伤保险支付答案：B（解析：无第三方责任的外伤费用纳入居民医保报销范围，按普通住院待遇执行。）10.2025年灵活就业人员参加职工医保的缴费基数可以选择？A.只能按社平工资60%缴纳B.可在社平工资60%-300%之间选择C.必须按社平工资100%缴纳D.由就业服务中心统一核定答案：B（解析：灵活就业人员可在缴费基数上下限范围内自主选择缴费基数，具体比例由统筹区规定。）11.参保患者李某对定点医疗机构收取的“病房空调费”有异议，认为不属于医保报销范围。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，李某可通过哪种途径维护权益？A.直接拒绝支付全部住院费用B.向医保行政部门或医保经办机构投诉C.要求医院减免其他费用D.向公安机关报案答案：B（解析：参保人对费用有异议，可向医保部门或经办机构投诉，由其调查核实后处理。）12.2025年某统筹区居民医保个人缴费标准为380元/人，政府补贴标准为640元/人。低保边缘家庭成员的个人缴费标准为？A.380元（全额缴纳）B.380×50%=190元（政府补贴50%）C.380×20%=76元（政府补贴80%）D.无需缴纳（政府全额资助）答案：B（解析：低保边缘家庭成员属于定额资助对象，2025年普遍按个人缴费标准的50%给予资助，个人需缴纳剩余部分。）13.参保人员王某办理医保关系跨统筹区转移接续时，其职工医保缴费年限如何处理？A.仅转移个人账户余额，缴费年限重新计算B.个人账户余额和缴费年限均累计计算C.缴费年限不累计，仅转移统筹基金D.个人账户余额不转移，缴费年限累计答案：B（解析：职工医保转移接续时，个人账户余额可随同转移，缴费年限累计计算，具体年限认定按转入地政策执行。）14.参保患者张某在定点药店购买胰岛素（医保目录内药品），药店要求其必须同时购买非医保药品“维生素C”才能结算胰岛素费用。该行为属于？A.正常促销活动B.串换药品骗取医保基金C.合理捆绑销售D.患者自愿行为答案：B（解析：强制搭售非医保药品属于通过串换药品骗取医保基金的违法行为。）15.2025年职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限（假设需25年），可以通过哪种方式享受退休医保待遇？A.一次性补缴至规定年限B.继续按年缴纳直至满25年C.转为参加居民医保D.A或B答案：D（解析：未达缴费年限的退休人员可选择一次性补缴或继续逐年缴纳，缴满后享受退休医保待遇。）16.参保人员李某（居民医保）2024年12月31日出生，其监护人在2025年1月10日为其办理参保登记并缴费。李某的医保待遇享受起始时间为？A.2025年1月1日B.2025年1月10日C.2025年2月1日D.2025年7月1日答案：A（解析：新生儿在出生后90天内参保缴费的，待遇追溯至出生之日；李某1月10日参保（出生后10天），待遇从1月1日起算。）17.参保患者王某因脑梗死在三级医院住院，发生政策范围内费用15万元。2025年该市职工医保住院起付线为1200元（三级医院），报销比例为85%（超过起付线至10万元部分）、90%（10万元至30万元部分）。则统筹基金支付金额为？A.(150000-1200)×85%=126930元B.(100000-1200)×85%+(150000-100000)×90%=83980+45000=128980元C.150000×85%=127500元D.(150000-1200)×90%=133920元答案：B（解析：分段计算：起付线以上至10万元部分按85%报销，10万元至15万元部分按90%报销，即（100000-1200）×85%+（150000-100000）×90%=128980元。）18.2025年某统筹区将“高血压、糖尿病”（两病）门诊用药保障范围扩大至所有参保患者，不再局限于未达到门诊慢特病标准的患者。“两病”患者门诊购买降压药、降糖药的报销比例为？A.不低于50%B.不低于70%C.与住院报销比例相同D.不予报销答案：A（解析：根据国家政策，“两病”门诊用药报销比例不低于50%，具体由统筹区确定。）19.参保人员张某通过医保电子凭证在异地就医，其结算时的医保目录执行标准为？A.参保地药品、诊疗项目和服务设施目录B.就医地药品、诊疗项目和服务设施目录C.国家统一制定的目录D.省级统一制定的目录答案：B（解析：异地就医直接结算时，药品、诊疗项目和服务设施目录执行就医地标准，起付线、报销比例和最高支付限额执行参保地标准。）20.定点医疗机构为参保患者提供医疗服务时，未如实记录诊疗信息导致医保基金损失。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对其处以？A.警告B.处造成损失金额1倍以上5倍以下罚款C.暂停医保结算3个月D.吊销医疗机构执业许可证答案：B（解析：定点机构未如实记录诊疗信息的，由医保部门责令改正，处造成损失金额1倍以上5倍以下罚款；情节严重的，暂停或解除医保服务协议。）二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年医保患者权益保障的核心内容包括？A.公平参保权B.合理医疗保障权C.费用知情权D.个人信息隐私权答案：ABCD（解析：患者权益涵盖参保、报销、知情、隐私等多方面。）2.下列属于2025年城乡居民医保缴费标准调整依据的有？A.上年度居民人均可支配收入增长情况B.医保基金收支平衡状况C.医疗费用增长水平D.参保人员年龄结构答案：ABC（解析：缴费标准调整需综合考虑收入、基金平衡、医疗费用等因素，年龄结构非直接依据。）3.参保患者在定点医疗机构就诊时，有权要求获取的材料包括？A.费用明细清单B.诊断证明C.药品处方D.医保报销结算单答案：ABCD（解析：患者有权获取与诊疗、费用相关的所有必要材料。）4.2025年职工医保个人账户的使用范围包括？A.本人在定点医院的挂号费B.配偶在定点药店购买的慢性病药品C.父母的体检费用（非医保项目）D.子女参加城乡居民医保的个人缴费答案：ABD（解析：个人账户可用于本人及近亲属的医药费用或居民医保缴费，但不得用于非医疗性体检。）5.下列属于欺诈骗取医保基金的行为有？A.定点医院虚记诊疗项目B.参保人将医保卡借给他人住院使用C.药店用医保基金支付保健品费用D.患者因外伤住院如实申报无第三方责任答案：ABC（解析：D为正常申报，不属于骗保。）6.2025年城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括？A.普通门诊统筹报销B.住院费用报销C.大病保险二次报销D.门诊慢特病待遇答案：ABCD（解析：居民医保涵盖门诊、住院、大病、慢特病等多项待遇。）7.参保人员办理异地就医备案的途径包括？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD（解析：备案可通过线上APP、热线，线下窗口、医院等多渠道办理。）8.2025年困难群体参加城乡居民医保的资助政策包括？A.特困人员全额资助B.低保对象全额资助C.低保边缘家庭成员定额资助D.返贫致贫人口定额资助答案：ACD（解析：低保对象通常为全额资助或定额资助，具体因统筹区而异，但2025年多数地区对低保对象实行全额资助，B选项表述不严谨，正确选项为ACD。）9.参保人员对医保经办机构核定的报销金额有异议时，可采取的救济措施包括？A.向医保行政部门申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向纪检监察机关举报D.与经办机构协商重新核算答案：ABD（解析：异议可通过协商、行政复议或行政诉讼解决，纪检监察机关非直接处理渠道。）10.2025年职工医保缴费基数的核定依据包括？A.参保人员上年度月平均工资B.统筹区全口径城镇单位就业人员平均工资C.参保人员当前月工资D.参保人员岗位级别答案：AB（解析：缴费基数为本人上年度月平均工资，且不得低于社平工资60%、高于300%。）三、判断题（每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）1.参保人员未按时缴纳医保费，补缴后待遇可立即恢复。（×）解析：居民医保断缴后补缴通常有等待期（一般3个月）；职工医保断缴3个月内补缴的可补报，超过3个月的等待期由统筹区规定。2.参保患者在定点药店购买中药饮片（医保目录内）的费用，可使用职工医保个人账户支付。（√）解析：中药饮片属于医保目录内药品，个人账户可支付。3.异地就医备案后，参保人员只能在备案的一家定点医院就诊，不可变更。（×）解析：备案时可选择多家医院，或申请变更就医地及医院。4.2025年城乡居民医保政府补贴标准不得低于个人缴费标准的1.5倍。（√）解析：2025年政策要求政府补贴与个人缴费比例保持合理，多数地区补贴为个人缴费的1.6-1.7倍。5.参保人员因患精神病在精神病专科医院住院，不设起付线。（√）解析：部分统筹区对精神病住院取消起付线，减轻患者负担。6.定点医疗机构为增加收入，可将医保目录外药品替换为目录内药品并按目录内标准收费。（×）解析：该行为属于串换药品骗保，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。7.灵活就业人员参加职工医保后，可同时参加城乡居民医保以提高保障水平。（×）解析：不得重复参保，重复缴费不重复享受待遇。8.参保患者的医疗费用中，乙类药品需先由个人自付一定比例，剩余部分再按医保政策报销。（√）解析：乙类药品自付比例由统筹区规定（如10%-30%），剩余部分按比例报销。9.2025年职工医保个人账户可以用于支付参保人员的健身卡费用。（×）解析：个人账户仅限医疗相关支出，不得用于健身、美容等非医疗用途。10.参保人员对医保经办机构作出的不予报销决定不服的，可直接向人民法院提起民事诉讼。（×）解析：应先申请行政复议，对复议结果不服再提起行政诉讼，而非民事诉讼。四、案例分析题（共10分）案例：2025年7月，某市参保居民王某（65岁，非困难群体）因急性心肌梗死在当地三级医院住院治疗，住院时间为7月5日至7月25日（20天）。住院期间发生以下费用：-床位费：50元/天×20天=1000元（医保目录内）-检查费：3000元（医保目录内）-手术费：25000元（医保目录内）-药品费：15000元（其中甲类药品10000元，乙类药品5000元，乙类药品自付比例20%）-自费药品：2000元（医保目录外）该市2025年居民医保政策：-三级医院住院起付线：1500元-政