2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策实施

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策实施一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于基本医疗保险覆盖范围？A.在校大学生B.灵活就业人员C.无雇工的个体工商户D.已享受城乡居民养老保险待遇的退休人员答案：D（解析：基本医疗保险覆盖全体城乡居民，已享受养老保险待遇的退休人员仍可参加职工医保或居民医保，无特殊排除情形）2.参保患者在三级医院住院治疗，经基本医保、大病保险报销后，个人自付费用超过1.5万元的部分，可申请医疗救助。若某患者自付费用为3万元，当地医疗救助比例为60%，则其可获得的医疗救助金额为？A.0.9万元B.1.2万元C.1.5万元D.1.8万元答案：A（解析：救助金额=（3万元-1.5万元）×60%=0.9万元）3.异地就医直接结算时，参保人需提前完成备案。2025年政策规定，以下哪种情形无需备案即可享受直接结算？A.因突发疾病在异地急诊住院B.退休后在异地长期居住C.到异地子女处短期探亲D.因工作需要常驻异地答案：A（解析：急诊抢救人员可凭急诊证明事后补备案，无需提前申请）4.参保人个人账户可用于支付以下哪项费用？A.购买商业医疗保险保费B.配偶在定点药店购买的感冒药品C.本人在非定点医疗机构的体检费用D.父母在美容院的中医理疗项目答案：B（解析：个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的费用，商业保险、非定点机构、非医疗性消费不可用）5.某患者被诊断为恶性肿瘤，申请特殊病种认定。根据2025年政策，特殊病种认定的责任主体是？A.参保地医保经办机构B.就诊的三级医院C.患者所在社区卫生服务中心D.省级医保行政部门答案：A（解析：特殊病种认定由参保地医保经办机构组织定点医疗机构专家审核，符合条件的发放认定证明）6.医疗机构向医保患者提供费用清单时，必须包含的信息不包括？A.医疗服务项目名称B.医保支付类别（甲类/乙类）C.主治医师个人联系方式D.项目单价及数量答案：C（解析：费用清单需包含项目名称、单价、数量、金额、医保类别等，不得包含个人联系方式）7.参保人对医保经办机构的报销结果有异议，可通过以下哪种渠道投诉？A.直接到医疗机构财务科吵闹B.拨打12393医保服务热线C.在社交媒体发布不实信息D.要求主治医生修改诊断证明答案：B（解析：12393是全国统一医保服务热线，其他方式不符合法定程序）8.下列哪类人员不属于医疗救助对象范围？A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.年人均收入低于当地低保标准1.5倍的边缘家庭成员D.有稳定工作且月收入超过当地平均工资的企业职工答案：D（解析：医疗救助对象包括低保、特困、低保边缘等困难群体，有稳定高收入者不在列）9.2025年医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指的是？A.医院门诊和药店购药B.线上预约和线下取药C.基本医保和大病保险D.省内结算和跨省结算答案：A（解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等需求）10.参保人激活医保电子凭证后，不能实现的功能是？A.在线查询医保缴费记录B.在定点药店扫码购药C.替代实体社保卡办理所有医保业务D.查看个人年度医保报销总额答案：C（解析：医保电子凭证与实体卡并行使用，部分业务仍需实体卡（如特殊病种认定现场办理））11.某患者在定点医院住院，医院要求其预缴押金5000元，但实际医保报销后个人只需支付3000元。医院应如何处理剩余押金？A.作为医院额外收入B.抵扣患者下次住院费用C.3个工作日内原路退还D.要求患者签署放弃声明后留存答案：C（解析：政策规定，住院押金结算后剩余部分需在3个工作日内退还患者）12.参保人因外伤住院，医保报销时需提供的关键材料是？A.工资收入证明B.外伤原因承诺书C.家庭成员关系证明D.购房合同答案：B（解析：外伤需提供外伤原因说明及无第三方责任的承诺书，避免交通事故等应由第三方赔付的情形）13.2025年居民医保普通门诊统筹政策中，年度最高支付限额不得低于？A.500元B.1000元C.1500元D.2000元答案：B（解析：根据国家医保局要求，2025年居民医保门诊统筹年度限额不低于1000元）14.医疗机构为医保患者提供诊疗服务时，不得实施的行为是？A.优先使用医保目录内药品B.对超出医保支付范围的费用提前告知C.诱导患者重复检查D.为患者提供电子医保凭证激活指导答案：C（解析：诱导重复检查属于过度医疗，违反医保基金使用规范）15.参保人跨统筹区转移医保关系时，个人账户资金应如何处理？A.全部清零B.可随同转移或一次性提取C.留存原参保地，无法使用D.只能转移50%答案：B（解析：转移医保关系时，个人账户余额可转移至新参保地，也可申请一次性提取）16.某患者因精神疾病需长期住院，2025年政策对其住院天数限制的规定是？A.不得超过30天B.不得超过90天C.无固定天数限制，需定期评估D.不得超过180天答案：C（解析：精神疾病等特殊病种住院不设固定天数限制，需由医疗机构定期评估治疗必要性）17.医保患者有权要求医疗机构提供的资料不包括？A.门诊病历复印件B.检查报告原件C.住院费用明细清单D.医保报销计算单答案：B（解析：检查报告原件由医疗机构存档，患者可要求复印件）18.2025年起，医保药品目录调整频率为？A.每年一次B.每两年一次C.每三年一次D.按需调整答案：A（解析：国家医保药品目录实行每年动态调整机制）19.参保人发现定点药店存在“串换药品”（将非医保药品换成医保药品结算）行为，正确的做法是？A.参与并获取优惠B.向医保部门举报C.与药店协商私了D.向市场监管部门举报答案：B（解析：串换药品属于欺诈骗保行为，应向医保部门举报）20.医疗保障行政部门对医保基金使用监督检查时，被检查对象不包括？A.定点医疗机构B.参保患者C.定点零售药店D.医保经办机构答案：B（解析：监督检查对象主要是医药机构和经办机构，参保患者个人行为由具体法规约束）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.参保人在医保权益保障中依法享有的权利包括？A.知悉医疗费用明细及医保报销政策B.自主选择定点医疗机构就医C.对医保经办机构的处理结果提出申诉D.监督定点医药机构的医保服务行为答案：ABCD（解析：参保人享有知情权、选择权、申诉权和监督权）2.以下属于医保基金使用禁止行为的是？A.冒用他人医保凭证就医B.虚构医疗服务项目骗取报销C.重复享受基本医保和医疗救助待遇D.将本人医保卡借给亲属用于门诊购药答案：ABC（解析：D选项中亲属购药符合个人账户使用规定，不属于禁止行为）3.异地就医直接结算需满足的条件包括？A.已在参保地完成备案B.就诊医院为全国异地就医定点医疗机构C.医疗费用符合就医地医保目录D.参保人必须持有实体社保卡答案：ABC（解析：医保电子凭证可替代实体卡，D错误）4.2025年个人账户改革后，可用于支付的费用包括？A.本人在定点医院的门诊挂号费B.配偶在定点药店购买的高血压药C.父母参加城乡居民医保的个人缴费D.子女在非定点机构的牙科矫正费用答案：ABC（解析：非定点机构费用不可用个人账户支付，D错误）5.医疗救助的主要内容包括？A.对困难群体参加居民医保给予参保资助B.对救助对象的门诊自付费用给予一定比例救助C.对救助对象的住院自付费用给予限额内救助D.对重特大疾病患者超过基本医保的费用给予二次救助答案：ABCD（解析：医疗救助涵盖参保资助、门诊救助、住院救助和重特大疾病救助）6.医保电子凭证的功能包括？A.在线查询医保参保状态B.在定点医院扫码办理入院登记C.查看个人医保账户消费记录D.直接办理医保关系转移接续答案：ABC（解析：医保关系转移需通过线上系统或线下窗口办理，电子凭证不直接实现转移功能）7.医疗机构向医保患者提供的费用清单必须包含的信息有？A.医疗服务项目名称及编码B.项目单价、数量及总金额C.医保支付类别（甲类/乙类/丙类）D.主治医师专业技术职称答案：ABC（解析：职称信息非必需，D错误）8.参保人可向医保部门投诉的情形包括？A.定点医院拒绝为符合条件的患者办理医保登记B.医保经办机构无故拖延报销款项发放C.医生因患者使用医保而降低服务标准D.药店泄露患者医保消费隐私信息答案：ABCD（解析：以上均属于侵害患者权益的行为）9.医保谈判药品“双通道”管理的目的是？A.提高谈判药品可及性B.降低患者购药成本C.减少医院药占比压力D.规范药店医保基金使用答案：ABCD（解析：“双通道”通过医院和药店双渠道供应，实现药品可及、控费和基金规范使用）10.医保患者权益保障应遵循的原则包括？A.公平性：不同群体享受同等权益B.可及性：医保服务方便获取C.便捷性：报销流程简化高效D.安全性：医保基金和个人信息安全答案：ABCD（解析：四者均为权益保障的核心原则）三、判断题（每题1分，共10题）1.所有参保人住院报销比例相同，与参保类型（职工/居民）无关。（）答案：×（解析：职工医保与居民医保报销比例不同，职工医保通常更高）2.异地就医未提前备案的，无法享受任何医保报销。（）答案：×（解析：未备案可报销但比例降低，急诊抢救情形可补备案后按正常比例报销）3.个人账户资金属于参保人私有财产，可用于购买保健品。（）答案：×（解析：个人账户仅限医疗相关支出，保健品不可用）4.医疗机构可根据自身情况调整医保药品目录中的药品报销比例。（）答案：×（解析：医保目录及报销比例由医保部门统一制定，医疗机构无权调整）5.医疗救助对象仅包括最低生活保障家庭成员。（）答案：×（解析：还包括特困人员、低保边缘家庭成员等）6.医保电子凭证必须绑定实体社保卡才能激活。（）答案：×（解析：可通过国家医保服务平台APP等渠道独立激活）7.医疗机构只需向患者提供住院总费用清单，无需提供明细。（）答案：×（解析：必须提供费用明细清单，总清单不可替代）8.参保人有权要求医生在处方中注明药品的医保编码。（）答案：√（解析：患者享有知情权，可要求注明医保编码以便核对）9.谈判药品只能在定点医院购买，药店不可销售。（）答案：×（解析：“双通道”政策允许定点药店销售谈判药品）10.医保部门收到参保人投诉后，应在30个工作日内反馈处理结果。（）答案：√（解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，投诉处理时限为30个工作日）四、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，65岁，参加某市居民医保，2025年3月因突发急性心肌梗死在异地某三级医院急诊住院，花费医疗费12万元。张某家属未提前办理异地就医备案，出院时医院告知无法直接结算，需回参保地报销。问题：（1）张某未备案是否影响报销？（2）张某应如何办理报销手续？（3）若参保地居民医保住院报销政策为：起付线1500元，报销比例65%（未备案降低10个百分点），则张某可报销多少？答案：（1）不影响报销，但未备案会降低报销比例。急诊住院属于“未备案可补备案”情形，张某可凭急诊证明补备案，按正常比例报销。（2）张某需提供：住院发票原件、费用明细清单、诊断证明、急诊证明（需医院盖章）、身份证及医保卡复印件，到参保地医保经办机构申请手工报销。（3）若补备案成功，按正常比例65%报销：可报销金额=（120000元-1500元）×65%=76725元；若未补备案，按降低10%即55%报销：可报销金额=（120000元-1500元）×55%=65025元（注：根据政策，急诊可补备案，故实际应按76725元计算）。案例2：2025年5月，参保人李某在定点药店购买降血糖药“二甲双胍”，结算时药店工作人员称“二甲双胍”无货，建议购买价格更高的“格列齐特”，并承诺按“二甲双胍”的医保编码结算。李某发现后向