2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策宣传

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策宣传一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于基本医疗保险覆盖范围？A.城镇职工B.灵活就业人员C.现役军人D.在校大学生答案：C（解析：现役军人医疗保障由军队体系承担，基本医保覆盖范围包括职工医保、城乡居民医保，覆盖各类就业与非就业群体，不含现役军人。）2.参保人在定点医疗机构就诊时，有权要求医疗机构提供的“费用清单”应包含以下哪项内容？A.医生个人绩效B.药品通用名及规格C.医院设备折旧成本D.护士排班表答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构需向参保人员提供费用明细，包含药品/耗材的通用名、规格、数量、单价等信息。）3.2025年起，异地就医直接结算备案的有效期限最长可设定为？A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D（解析：2025年医保政策优化异地就医备案管理，普通异地就医备案可选择“长期有效”（如异地安置退休人员）或“短期有效”（如临时就医），备案有效期更灵活。）4.参保人因突发疾病在非定点医院急诊就医，其医疗费用应如何处理？A.完全自费B.按参保地同级别定点医院报销比例降低10%报销C.按参保地同级别定点医院报销比例全额报销D.由医院承担50%费用答案：C（解析：2025年政策明确，因急诊、抢救在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，按参保地同级别定点医疗机构报销政策执行。）5.对于医保目录内的药品，定点医疗机构不得实施以下哪项行为？A.优先使用集中带量采购中选药品B.要求患者签署“自费同意书”后方可使用C.向患者说明药品医保支付标准D.公示药品医保报销比例答案：B（解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，目录内药品应按规定纳入医保支付，医疗机构不得强制要求参保人自费使用。）6.参保人对医保经办机构的报销结果有异议，可在收到结果之日起多少个工作日内申请复核？A.10B.15C.20D.30答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人对医保经办机构处理结果有异议的，可在15个工作日内提出复核申请。）7.2025年城乡居民医保门诊统筹政策中，年度最高支付限额原则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的？A.0.5%B.1%C.2%D.3%答案：B（解析：2025年政策强化门诊保障，居民医保门诊统筹年度限额不低于统筹地区居民人均可支配收入的1%，具体由各统筹区制定。）8.参保人住院期间，医疗机构强制要求其到院外药店购买医保目录内药品，该行为侵犯了患者的哪项权益？A.参保权B.知情权C.公平待遇权D.自主选择权答案：C（解析：公平待遇权指参保人在定点机构就诊时，有权按规定享受目录内药品、服务的医保支付，强制院外购药剥夺了该权益。）9.医保电子凭证的主要功能不包括？A.医保参保查询B.异地就医备案C.医院现场挂号D.商业保险理赔答案：D（解析：医保电子凭证是医保身份识别和业务办理的电子介质，主要用于医保查询、结算、备案等，不直接涉及商业保险理赔。）10.参保人因患慢性病需长期用药，可申请的医保待遇是？A.门诊慢特病待遇B.住院报销C.大病保险D.医疗救助答案：A（解析：门诊慢特病政策针对需长期门诊治疗的慢性病患者，如高血压、糖尿病等，提供门诊用药费用报销。）11.2025年起，职工医保个人账户可用于支付的费用不包括？A.配偶的门诊挂号费B.父母的住院押金C.子女的疫苗接种费D.本人的健身卡费用答案：D（解析：个人账户资金仅限用于支付参保人及其配偶、父母、子女的医药费用（包括挂号、住院、药品等），不得用于健身、购物等非医疗支出。）12.参保人在定点药店购买医保目录内药品时，药店要求“买二送一”并强制捆绑销售，该行为违反了？A.价格公示制度B.合理用药原则C.医保基金使用规定D.以上都是答案：D（解析：强制捆绑销售违反价格公示要求（未明码标价）、干扰患者合理用药选择，并可能套取医保基金，违反多项规定。）13.参保人住院治疗时，医疗机构超标准收取床位费（如普通病房按VIP病房收费），超出部分应由谁承担？A.医保基金全额支付B.参保人全额自费C.医疗机构承担D.医保基金与参保人各承担50%答案：C（解析：《医疗机构医疗服务价格管理办法》规定，超标准收费部分由医疗机构自行承担，不得转嫁参保人或医保基金。）14.2025年医保政策中，对欺诈骗保行为的举报奖励最高限额为？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：B（解析：根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，举报奖励金额最高不超过10万元，具体按查实金额的一定比例计算。）15.参保人办理异地就医备案后，在备案地就医时，报销比例与参保地相比？A.降低5%B.相同C.提高5%D.由就医地决定答案：B（解析：2025年实现异地就医直接结算“备案地无差别待遇”，参保人在备案地就医的报销比例、起付线等与参保地一致。）二、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保人可要求医疗机构在开具处方时，优先选择医保目录内药品。（）答案：√（解析：《处方管理办法》要求医生优先使用医保目录内药品，患者有权监督。）2.新生儿出生后90天内参保，可追溯享受出生之日起的医保待遇。（）答案：√（解析：2025年政策优化新生儿参保服务，出生90天内参保的，出生后医疗费用可追溯报销。）3.定点医疗机构可以拒绝为未参加医保的患者提供基本医疗服务。（）答案：×（解析：医疗机构需依法为所有患者提供基本医疗服务，不因未参保拒绝救治。）4.参保人住院期间，经治医生可不经患者同意，将其病历用于学术研究。（）答案：×（解析：《个人信息保护法》规定，使用患者病历需取得书面同意，否则侵犯隐私权益。）5.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医疗机构直接结算。（）答案：×（解析：需在备案地的医保定点医疗机构就医方可直接结算，非定点机构仍需自费后回参保地报销。）6.医保目录内的“甲类药品”需参保人自付一定比例后，剩余部分由医保基金支付。（）答案：×（解析：甲类药品全额纳入医保报销范围，乙类药品需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例报销。）7.参保人因交通事故受伤，医疗费用由肇事方赔偿的，医保基金不再支付。（）答案：√（解析：《社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入医保基金支付范围。）8.职工医保个人账户余额可以继承，参保人去世后，继承人可一次性提取。（）答案：√（解析：个人账户属于参保人个人财产，参保人死亡后，余额可由继承人依法继承。）9.定点药店可以将保健品、日用品纳入医保结算。（）答案：×（解析：医保基金仅限支付符合规定的医药费用，保健品、日用品不得用医保结算。）10.参保人对医保报销结果有异议，可直接向人民法院提起诉讼，无需先申请复核。（）答案：×（解析：需先向医保经办机构申请复核，对复核结果仍不服的，方可依法提起行政诉讼。）三、简答题（每题6分，共30分）1.简述参保人在就医过程中享有的“知情权”具体包括哪些内容？答案：参保人知情权包括：（1）了解就诊项目、药品/耗材是否属于医保目录及报销比例；（2）知悉医疗费用明细（如药品名称、数量、单价）；（3）获知超出医保支付范围的费用及原因；（4）了解医保报销流程、所需材料及办理时限。2.2025年医保政策对“先诊疗后付费”服务有哪些优化？答案：优化措施包括：（1）扩大覆盖范围，从脱贫人口扩展至所有参保患者；（2）简化流程，凭医保电子凭证或身份证即可办理，无需缴纳住院押金；（3）明确出院结算时限，医疗机构应在患者出院后24小时内完成费用结算；（4）加强信用管理，对恶意拖欠费用的参保人纳入医保信用记录。3.参保人发现定点医院存在“挂床住院”（无实际治疗却记录住院）行为，可通过哪些渠道举报？答案：举报渠道包括：（1）拨打参保地医保局举报电话（如12393）；（2）通过国家医保服务平台APP“欺诈骗保举报”模块在线提交；（3）向参保地医保经办机构当面提交书面材料；（4）邮寄举报信至医保局指定地址。4.简述职工医保门诊共济保障的主要内容。答案：主要内容包括：（1）建立门诊统筹基金，覆盖参保人普通门诊费用；（2）职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女的医药费用；（3）提高门诊报销比例（如一级医院报销比例不低于70%）；（4）扩大门诊慢特病病种范围（如新增阿尔茨海默病、帕金森病等）；（5）加强基层医疗机构门诊服务能力建设，引导参保人首诊在基层。5.参保人异地就医未备案，能否申请报销？需注意哪些事项？答案：可以报销，但需注意：（1）未备案的异地就医费用，报销比例通常比备案后降低10%-20%（具体比例由参保地规定）；（2）需在就医结束后，持发票、费用清单、病历等材料回参保地医保经办机构手工报销；（3）急诊、抢救的未备案费用可按备案后比例报销，需提供急诊证明；（4）未备案非急诊费用超过一定时限（如6个月）可能无法报销，需及时办理。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张女士（某市职工医保参保人）因高血压在A市三级医院门诊就诊，医生开具处方：厄贝沙坦片（医保甲类）7片×4盒（单价15元）、辅酶Q10胶囊（医保乙类，自付比例10%）30粒×2盒（单价80元）。医院收费时，辅酶Q10胶囊按“自费”结算，张女士要求医保报销被拒绝。问题：医院的做法是否合法？张女士应如何维护权益？答案：（1）不合法。辅酶Q10胶囊属于医保乙类药品，需先由参保人自付10%（80元×2盒×10%=16元），剩余90%（80元×2盒×90%=144元）纳入医保报销范围。医院直接按自费结算，侵犯了张女士的医保待遇权益。（2）维权途径：①向医院医保科提出异议，要求重新结算；②若医院拒绝，可向A市医保经办机构投诉（电话12393），提交处方、费用清单等证据；③医保经办机构核实后，将责令医院退还多收费用，并按规定报销乙类药品费用；④对处理结果不服，可申请行政复议或提起行政诉讼。案例2：李先生（某县城乡居民医保参保人）因突发心梗在B市非定点医院急诊住院，花费医疗费用8万元（其中目录内费用6万元，目录外费用2万元）。李先生未办理异地就医备案，出院后申请报销。问题：李先生可报销多少费用？依据是什么？答案：（1）可报销费用计算：①急