2025年医保知识考试题库及答案医保基金监管案例测试试卷模拟及答案

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例测试试卷模拟及答案2025年医保基金监管案例测试试卷一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对涉嫌违反医保基金使用规定的行为进行调查时，被调查对象拒绝提供相关资料的，可处（）罚款。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.10万元以上20万元以下D.20万元以上50万元以下2.某定点零售药店为参保人王某刷医保卡购买保健品，但在系统中虚记为“感冒颗粒”，该行为属于（）。A.过度诊疗B.串换药品C.挂床住院D.虚构医药服务3.医保基金监管中，“大数据筛查”主要用于（）。A.对定点医药机构的日常巡查B.识别异常就诊、购药行为C.处理参保人投诉D.核算医保基金年度预算4.参保人李某冒用其母亲的医保卡到医院就诊并报销，涉及金额3000元，根据相关规定，医保行政部门可责令其退回违法所得，并处（）罚款。A.违法所得1倍以上2倍以下B.违法所得2倍以上5倍以下C.5000元以上1万元以下D.1万元以上3万元以下5.定点医疗机构通过伪造患者签名、虚构护理记录套取医保基金，该行为被定性为（）。A.诱导住院B.虚记费用C.虚假就医D.分解住院6.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对查证属实的举报，最高可给予（）奖励。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元7.某医院为完成医保额度，将本可在门诊治疗的患者收入住院，并按住院标准报销，该行为属于（）。A.分解住院B.挂床住院C.诱导住院D.过度检查8.医保基金监管中，“飞行检查”的特点是（）。A.提前通知被检查对象B.侧重对历史数据的回溯C.突击性、随机性强D.仅针对参保个人9.定点医药机构违反医保服务协议但未造成基金损失的，医保经办机构可采取的最轻处理措施是（）。A.暂停医保结算3个月B.约谈相关负责人C.解除医保服务协议D.处5万元罚款10.参保人张某将本人医保卡借给朋友使用，导致医保基金损失2000元，医保行政部门除责令退回外，还可对其（）。A.暂停3个月医保待遇B.暂停6个月至1年医保待遇C.永久取消医保资格D.处1万元罚款二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的有（）。A.医院为未实际住院的患者虚构住院记录并报销B.药店将非医保药品“血压计”串换为医保药品“降压药”记账C.医生为患者开具超出病情需要的检查项目D.参保人将医保卡借给他人用于门诊购药2.医保行政部门在调查基金使用违规行为时，可采取的措施包括（）。A.查阅、复制与被调查行为相关的财务账目B.冻结被调查对象的银行账户C.询问与被调查行为相关的人员D.对相关场所进行现场检查3.定点医疗机构的下列行为中，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的有（）。A.要求患者自费购买本可医保报销的药品B.按规定为参保人提供医保电子凭证结算服务C.未核验参保人身份导致他人冒名就医D.留存参保人医保卡用于集中结算4.医保基金监管的基本原则包括（）。A.依法监管B.协同共治C.公开透明D.严惩轻防5.对欺诈骗保行为的处理措施包括（）。A.责令退回违法所得B.处违法金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停或解除医保服务协议D.移送司法机关追究刑事责任6.下列属于医保基金使用“负面清单”的有（）。A.为参保人提供与病情无关的检查B.按实际发生费用如实上传医保结算数据C.诱导参保人重复住院D.利用职务便利套取医保药品转卖牟利7.医保经办机构在基金监管中的职责包括（）。A.与定点医药机构签订医保服务协议B.对协议履行情况进行日常监管C.直接对违规机构处以罚款D.向医保行政部门报告重大违规线索8.参保人使用医保基金的合法行为包括（）。A.持本人医保卡到定点药店购买医保目录内药品B.委托亲属持本人医保卡到医院代开慢性病长期用药C.将医保卡出借给朋友用于门诊挂号（未产生费用）D.如实提供医疗费用报销所需的病历、票据9.下列关于医保基金监管“信用评价”的说法，正确的有（）。A.信用评价结果可向社会公开B.严重失信的机构可被列入“黑名单”C.信用评价仅针对定点医药机构D.信用评价结果可作为调整医保服务协议的依据10.某医院因虚构手术记录套取医保基金被查处，除追回基金外，还可能面临的处罚有（）。A.暂停6个月医保结算B.处违法金额3倍罚款C.相关责任医生被吊销执业资格D.医院被解除医保服务协议三、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）案例1：某社区医院虚构住院套保案2024年12月，某市医保局通过大数据筛查发现，某社区医院“神经内科”月均住院人数较同期增长200%，且患者年龄集中在65岁以上，住院时长均为7天（医保结算标准天数）。经现场核查，20名患者中15人实际未住院，仅在入院当天做了简单检查后离院，医院却按“脑梗死”病种上传了完整的住院病历、护理记录及药品费用（人均费用5800元，其中医保支付4200元）。问题1：该社区医院的行为是否构成欺诈骗保？请说明理由。问题2：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何对该医院进行处理？案例2：某药店串换药品案2025年3月，群众举报某定点药店“XX大药房”存在“刷医保卡买保健品”行为。医保局调查发现：2024年10月至2025年2月期间，该药店通过系统修改药品名称，将参保人购买的“钙片”“维生素”等非医保商品，虚记为医保目录内的“碳酸钙D3片”“复合维生素B片”，涉及参保人47人次，医保基金损失1.2万元。问题1：该药店的行为违反了哪些规定？问题2：除追回基金外，医保行政部门还可采取哪些处罚措施？案例3：参保人冒名报销案2025年5月，参保人王某（女，45岁）向医保经办机构申请报销“子宫肌瘤切除术”费用，提供的病历显示患者为“张某（女，52岁）”。经核实，王某与张某系母女关系，王某因未参加医保，借用母亲张某的医保卡就诊并报销，住院费用总计1.8万元，其中医保支付1.2万元。问题1：王某的行为是否属于欺诈骗保？请说明法律依据。问题2：对王某和张某应如何处理？案例4：某医院诱导住院案2025年4月，医保局接到患者投诉：某二级医院内分泌科医生以“门诊检查无法报销、住院可全面治疗”为由，劝说糖尿病患者李某（病情稳定，仅需门诊用药）住院。李某住院7天，期间仅做常规血糖监测，未进行特殊治疗，住院费用3200元（医保支付2400元）。问题1：该医院的行为属于哪类违规行为？问题2：结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析该行为的危害性及处理依据。案例5：某诊所伪造病历案2025年6月，医保局在专项检查中发现，某中医诊所为10名参保人虚开“针灸治疗”记录。实际情况为：患者仅到店领取中药（非医保目录），诊所却在系统中上传“每日针灸30分钟”的治疗记录，累计骗取医保基金8000元。问题1：该诊所的行为涉及哪些违规点？问题2：若该诊所为首次违规，且主动退回违法所得，是否可从轻处罚？请说明理由。参考答案一、单项选择题1.A2.B3.B4.B5.C6.D7.C8.C9.B10.B二、多项选择题1.ABD2.ACD3.ACD4.ABC5.ABCD6.ACD7.ABD8.ABD9.ABD10.ABD三、案例分析题案例1答案问题1：构成欺诈骗保。理由：该医院通过虚构患者实际住院情况、伪造住院病历及费用记录，骗取医保基金。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条，定点医药机构不得虚构医药服务、伪造医疗文书或费用凭证。问题2：处理措施包括：（1）责令退回骗取的医保基金（15人×4200元=6.3万元）；（2）处违法金额2倍以上5倍以下罚款（6.3万元×2至5倍，即12.6万至31.5万元）；（3）由医保经办机构暂停其医保结算3个月至1年；（4）对直接负责的主管人员和其他责任人员处1万元以上5万元以下罚款；（5）若情节严重，解除医保服务协议；（6）涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。案例2答案问题1：违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”，以及第二十条“不得虚记费用”的规定。问题2：处罚措施包括：（1）责令退回骗取的医保基金1.2万元；（2）处违法金额2倍以上5倍以下罚款（2.4万至6万元）；（3）由医保经办机构暂停其医保结算3个月至1年；（4）对直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款；（5）若该药店1年内因同类行为被查处2次以上，解除医保服务协议；（6）将其违法信息纳入信用记录，向社会公开。案例3答案问题1：属于欺诈骗保。法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条规定，参保人员不得利用他人医保凭证冒名就医、购药。王某冒用张某医保卡就诊并报销，属于骗取医保基金的行为。问题2：处理措施：（1）责令王某退回医保基金1.2万元；（2）对王某处违法金额2倍以上5倍以下罚款（2.4万至6万元）；（3）暂停王某6个月至1年的医保待遇；（4）张某作为医保卡持有人，未尽到保管义务，导致他人冒名使用，可给予批评教育；若张某明知王某冒名仍提供医保卡，可处违法所得1倍以上2倍以下罚款（若张某无违法所得，则警告）。案例4答案问题1：属于“诱导住院”违规行为，即定点医疗机构通过虚假宣传、误导等方式，诱导无住院指征的患者住院，增加医保基金支出。问题2：危害性：诱导住院违背了“合理诊疗”原则，浪费医保基金，加重患者负担（需自付部分费用），破坏医保基金安全。处理依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构诱导过度医疗的，由医保行政部门责令改正，处1万元以上5万元以下罚款；造成基金损失的，责令退回并处损失金额1倍以上2倍以下罚款；情节严重的，暂停医保结算或解除协议。本案中，医院诱导李某住院并产生医保支付2400元，应责令退回2400元，并处2400元至4800元罚款，同时可对责任医生进行约谈或暂停其医