2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读)

2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读)一、单项选择题（每题2分，共20题）1.2025年国家医保药品目录调整中，“常规准入”与“谈判准入”的主要区别在于？A.常规准入药品需经过价格谈判，谈判准入药品直接纳入B.常规准入药品为临床必需、价格合理的药品，谈判准入药品为价格较高但疗效显著的创新药C.常规准入药品仅限医保甲类，谈判准入药品仅限医保乙类D.常规准入药品支付比例低于谈判准入药品答案：B解析：常规准入药品主要为临床必需、疗效确切、价格合理且已具备较完善循证依据的药品，直接纳入目录；谈判准入药品多为价格较高但具有较高临床价值的创新药、专利药，需通过价格谈判降低支付标准后纳入。2.根据2025年医保目录管理规定，以下哪类药品可优先纳入调整范围？A.近3年获得国家科技进步一等奖的中药复方制剂B.临床用量大但价格低廉的仿制药C.适应症仅覆盖罕见病的高值药品D.已被列入国家基本药物目录的药品答案：D解析：国家基本药物目录药品因临床必需、使用广泛，在医保目录调整中享有优先纳入权，体现“保基本”原则。3.2025年医保目录中，“乙类药品”的个人先行自付比例由哪一级医保部门确定？A.国家医保局B.省级医保部门C.地市级医保部门D.统筹区医保部门答案：B解析：乙类药品个人先行自付比例由省级医保部门根据基金承受能力、药品价格等因素确定，报国家医保局备案。4.以下哪项不属于2025年医保诊疗项目目录的排除范围？A.视力矫正手术（如激光近视手术）B.符合临床路径的肿瘤靶向治疗C.美容性整形手术D.健康体检项目答案：B解析：医保诊疗项目目录排除非基本医疗需求（如美容、体检）、效果不明确或费用过高且可被替代的项目；符合临床路径的肿瘤靶向治疗属于基本医疗范畴，纳入支付范围。5.2025年医保目录动态调整中，“非独家药品”的准入主要采用哪种方式？A.直接谈判B.竞价准入C.专家投票D.企业自主申报答案：B解析：非独家药品因存在多个仿制药或替代药品，通过竞价方式确定最低采购价，符合条件的纳入目录，体现“以量换价”原则。6.某药品在2025年医保目录调整中被调出，其主要原因可能是？A.药品说明书新增儿童适应症B.药品因不良反应被国家药监局暂停生产销售C.药品企业主动申请降价D.药品临床使用量较上一年增长10%答案：B解析：药品被药监局暂停生产销售、撤销批准证明文件或存在严重质量问题时，需调出医保目录；其他选项均不构成调出理由。7.2025年医保目录中，“中药饮片”的支付管理方式为？A.全部纳入甲类支付B.由省级医保部门确定是否纳入目录及支付类别C.国家统一制定甲类、乙类目录D.仅限医院中药房使用的饮片纳入支付答案：B解析：中药饮片的医保管理实行国家和省级联动，国家制定负面清单（如鹿茸、海马等滋补类饮片不纳入），省级在负面清单外确定本地区纳入目录的中药饮片及支付类别。8.关于2025年医保谈判药品“双通道”管理，以下表述正确的是？A.仅允许在二级以上公立医院采购使用B.参保患者在定点零售药店购买谈判药品可按统筹地区医保政策报销C.“双通道”指医院门诊和住院两种购药渠道D.谈判药品通过“双通道”管理后，不再限定使用范围答案：B解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品，参保患者在定点药店购买符合条件的谈判药品，可按参保地医保政策报销，与医院执行相同支付标准。9.2025年医保目录中，“医疗服务设施目录”的支付范围不包括？A.普通病房床位费（不超过物价部门核定标准）B.急诊留观床位费C.重症监护室（ICU）床位费D.特需病房（如套间病房）床位费答案：D解析：医疗服务设施目录支付范围限于基本医疗需求，特需病房、高端病房等非基本医疗设施费用由个人全额承担。10.某药品在2025年医保目录调整中通过谈判纳入，其协议有效期为？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B解析：谈判药品协议有效期原则上为2年，期满后可根据市场变化、基金运行情况等重新谈判或调整支付标准。11.以下哪类药品可直接纳入2025年医保目录“甲类药品”？A.国家免疫规划疫苗（如新冠疫苗）B.临床急救必需的注射用氯化钠（0.9%）C.专利期内的抗肿瘤靶向药D.中药注射剂（限二级以上医院使用）答案：B解析：甲类药品为临床必需、使用广泛、疗效确切、价格低廉的药品，多为基础输液、基础抗生素等；国家免疫规划疫苗由公共卫生资金保障，不纳入医保目录；专利靶向药、中药注射剂通常为乙类。12.2025年医保目录调整中，“临床价值评估”的核心指标不包括？A.药品对患者生存质量的改善程度B.药品与现有治疗方案的经济性对比C.药品生产企业的市场份额D.药品在国际主要医保目录中的覆盖情况答案：C解析：临床价值评估聚焦药品疗效、安全性、患者获益等，企业市场份额不属于评估指标。13.参保患者使用医保目录内诊疗项目时，以下哪种情况需个人全额自付？A.项目属于目录内乙类，且已按规定办理审批手续B.项目属于目录内甲类，在二级医院使用C.项目超出目录限定支付范围（如某检查仅限住院患者使用，但患者在门诊使用）D.项目为目录内新纳入的甲类项目，医院尚未更新收费系统答案：C解析：目录内诊疗项目若超出限定支付范围（如适用人群、疾病类型、治疗阶段等），费用由个人全额承担；其他情况按医保政策报销。14.2025年医保目录中，“民族药”的管理原则是？A.国家统一制定目录，全部纳入乙类支付B.由民族地区省级医保部门根据实际需求，在国家负面清单外自行确定纳入目录的品种C.仅限在民族自治地方医疗机构使用D.需通过国家谈判准入，价格不得高于同类西药答案：B解析：民族药管理尊重地方医疗特色，由民族地区省级医保部门在国家规定的负面清单（如含濒危动植物成分、疗效不明确等）外，确定本地区纳入医保目录的民族药品种及支付类别。15.关于2025年医保目录“限定支付范围”，以下表述错误的是？A.限定支付范围可避免药品滥用，控制不合理费用B.某降压药限定“限高血压3级患者使用”，意味着2级高血压患者使用需自费C.限定支付范围需以临床指南、专家共识为依据D.限定支付范围仅适用于乙类药品，甲类药品无支付限制答案：D解析：甲类药品也可能设定限定支付范围，例如某基础抗生素限定“限中重度感染患者使用”，以规范临床合理用药。16.2025年医保目录调整中，“企业申报”环节需提交的核心材料不包括？A.药品安全性、有效性的循证医学证据B.药品在国内外上市情况及市场价格C.企业近3年财务审计报告D.药品与现有目录内药品的疗效对比数据答案：C解析：企业申报需提交药品临床价值、经济性等技术材料，财务审计报告非必需（除非涉及价格谈判中的成本核算）。17.参保患者在异地就医时，使用医保目录内药品的支付标准按以下哪地执行？A.参保地医保目录及支付比例B.就医地医保目录及支付比例C.国家统一的支付比例D.参保地目录、就医地支付比例答案：A解析：异地就医执行“就医地目录、参保地政策”，即药品是否在目录内按就医地目录判断，报销比例、起付线等按参保地政策执行。18.2025年医保目录中，“儿童用药”的调整倾斜政策不包括？A.对儿童专用药（如颗粒剂、口服溶液）优先评审B.儿童适应症扩展的药品可单独提交申报C.儿童用药谈判时可适当放宽价格降幅要求D.所有儿童药直接纳入甲类支付答案：D解析：儿童用药倾斜政策体现在优先评审、单独申报、价格谈判弹性等，但不直接全部纳入甲类，需根据临床价值和价格综合确定支付类别。19.以下哪项不属于2025年医保目录“退出机制”的触发条件？A.药品被列入国家重点监控合理用药目录且效果不明确B.药品企业主动申请退出C.药品仿制药上市后，原研药未通过竞价纳入D.药品年医保支出占统筹基金比例低于0.1%答案：D解析：医保目录退出主要因药品疗效不达标、安全性问题、市场供应中断或被更优替代药品取代；年支出占比低不构成退出理由。20.2025年医保目录中，“中药配方颗粒”的支付管理要求是？A.全部纳入甲类支付B.由省级医保部门在国家规定的备案品种中，确定是否纳入目录及支付标准C.仅限三级中医医院使用D.需通过国家谈判准入，价格与传统中药饮片联动答案：B解析：中药配方颗粒实行省级备案管理，省级医保部门在国家药监局备案的品种范围内，结合临床需求和基金承受能力，确定是否纳入医保目录及支付类别。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年国家医保药品目录的构成包括以下哪些部分？（）A.凡例（目录解释说明）B.西药部分C.中成药部分D.中药饮片部分答案：ABCD解析：国家医保药品目录由凡例、西药、中成药、中药饮片四部分构成，分别规定目录结构、分类规则及各类药品的支付管理要求。2.以下属于2025年医保目录“常规准入”药品范围的有？（）A.国家基本药物目录中的化学药B.纳入国家集中带量采购的中选药品C.临床必需的低价药（日均费用≤3元）D.专利期内的生物类似药答案：ABC解析：常规准入药品包括国家基本药物、集采中选药品、低价药等临床必需、价格合理的药品；专利期内的生物类似药因价格较高，通常需通过谈判准入。3.2025年医保目录调整中，“经济性评估”主要考虑的因素有？（）A.药品价格与患者支付能力的匹配度B.药品对医保基金的潜在支出影响C.药品与现有治疗方案的成本效果比D.药品生产企业的研发投入答案：ABC解析：经济性评估聚焦药品价格合理性、基金承受能力及成本效果，企业研发投入不直接作为评估因素（但可能影响谈判价格）。4.以下哪些情形会导致药品被调出2025年医保目录？（）A.药品因质量问题被药监局撤销批准文号B.药品说明书修订后，适应症仅剩医保目录外的疾病C.药品企业连续2年未向医保部门报送使用数据D.药品在目录内的年医保支出连续2年下降超过50%答案：AB解析：药品被撤销批准文号、适应症完全超出目录范围需调出；未报送数据、支出下降不构成调出条件。5.2025年医保诊疗项目目录的“准入原则”包括？（）A.技术成熟、安全有效B.费用合理、符合基本医疗需求C.具有明确的临床指南或专家共识支持D.仅限三级医院开展的新技术答案：ABC解析：诊疗项目需技术成熟、安全有效、费用合理且符合基本医疗需求，不限定开展机构层级；仅限三级医院开展的新技术若不符合基本医疗需求，不纳入目录。6.关于2025年医保谈判药品的“使用管理”，以下正确的有？（）A.医疗机构需将谈判药品纳入本机构药品配备目录B.医生开具谈判药品需符合限定支付范围C.谈判药品的处方量不计入医院药占比考核D.参保患者使用谈判药品需先经医保部门审批答案：ABC解析：谈判药品需纳入医院配备，处方需符合限定范围，且不计入药占比；部分高值药品可能需审批，但非全部。7.2025年医保目录中，“医疗服务设施”的支付标准制定依据包括？（）A.物价部门核定的收费标准B.不同等级医疗机构的服务成本差异C.统筹地区医保基金支付能力D.患者对设施的个性化需求答案：ABC解析：支付标准根据物价标准、机构成本、基金能力制定，不考虑个性化需求（如特需病房）。8.以下属于2025年医保目录“负面清单”的药品有？（）A.主要起滋补作用的中药饮片（如阿胶、人参）B.含国家濒危野生动植物成分的药品（如虎骨酒）C.用于美容的外用药（如美白霜）D.临床价值不明确且费用较高的辅助用药答案：ABCD解析：负面清单包括滋补类、濒危动植物成分、非治疗性（如美容）、临床价值不明确的辅助用药等。9.2025年医保目录动态调整的“程序”包括以下哪些环节？（）A.企业申报B.形式审查C.专家评审D.谈判/竞价答案：ABCD解析：调整程序包括企业申报、形式审查（筛选符合条件的药品）、专家评审（评估临床价值）、谈判/竞价（确定支付标准）、结果公示等环节。10.参保患者使用医保目录内药品时，个人需自付的费用包括？（）A.乙类药品的个人先行自付部分B.超出限定支付范围的药品费用C.起付线以下的费用D.统筹基金支付后的个人自付比例部分答案：ABCD解析：个人自付费用包括乙类药品先行自付、超范围费用、起付线以下费用及报销后的自付部分。三、判断题（每题2分，共10题）1.2025年医保目录中，“甲类药品”的支付比例高于“乙类药品”。（）答案：√解析：甲类药品由医保基金全额或高比例支付（通常≥90%），乙类药品需个人先行自付一定比例（如10%-20%）后，剩余部分按甲类比例支付，因此整体支付比例低于甲类。2.医保目录内诊疗项目的“完全自费”项目是指未被任何医保目录覆盖的项目。（）答案：×解析：“完全自费”项目可能属于目录内但超出限定支付范围（如某检查仅限住院使用但患者门诊使用），或属于目录外项目（如美容项目）。3.2025年医保目录调整中，“罕见病药品”可不受“费用效益比”限制直接纳入。（）答案：×解析：罕见病药品需评估临床价值和基金承受能力，虽有倾斜政策但不直接“不受限制”。4.参保患者在定点零售药店购买医保目录内药品，均可按医院同等比例报销。（）答案：×解析：仅“双通道”谈判药品在定点药店购买可按医院比例报销，其他目录内药品需按药店所在统筹区的政策执行（可能与医院不同）。5.2025年医保目录中，“中药注射剂”全部限定在二级以上医院使用。（）答案：√解析：为保障用药安全，中药注射剂目录内品种均设定“限二级以上医院使用”的支付范围。6.医保目录“凡例”是对目录结构、分类、术语的解释，不具有政策约束力。（）答案：×解析：凡例是目录的组成部分，明确各类药品的支付规则（如“限XX疾病”“需联合用药”等），具有政策约束力。7.2025年医保目录调整后，所有调出药品的参保患者未用完的药品费用仍可报销。（）答案：×解析：调出药品自目录执行之日起停止报销，患者此前已购买的药品费用需在目录调整前结算。8.医保目录内“医疗服务设施”的支付标准全国统一。（）答案：×解析：支付标准由统筹地区根据物价水平、基金能力制定，允许地区差异（如一线城市普通床位费标准高于三线城市）。9.2025年医保谈判药品协议期满后，若未重新谈判成功，将直接调出目录。（）答案：√解析：协议期满后，若企业拒绝重新谈判或未达成一致，药品将调出目录。10.参保患者使用医保目录内药品时，医生可根据患者需求超限定支付范围开具，费用仍可报销。（）答案：×解析：超限定支付范围使用的药品费用由个人承担，医保基金不予支付。四、简答题（每题10分，共5题）1.简述2025年国家医保药品目录“动态调整机制”的核心原则及意义。答案：核心原则：①保基本，聚焦临床必需、基本医疗需求；②可持续，平衡基金承受能力与患者用药需求；③动态性，每年调整一次，及时纳入新药、调出低效药；④公平性，企业申报、专家评审、公开透明。意义：通过动态调整，实现药品目录“有进有出”，确保参保人用上疗效更好、价格更合理的新药，同时淘汰临床价值低、费用高的药品，提高医保基金使用效率，促进医药产业创新与合理竞争。2.2025年医保目录中，“谈判药品”与“常规准入药品”在支付管理上有何差异？答案：①支付标准：谈判药品通过价格谈判确定全国统一支付标准（协议期内）；常规准入药品执行省级集中采购或挂网价格。②支付比例：谈判药品原则上由统筹基金支付不低于70%（具体比例由省级确定）；常规准入甲类药品支付比例通常高于乙类。③使用管理：谈判药品需符合限定支付范围（如适应症、患