2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与保险欺诈试题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与保险欺诈试题)一、医保目录解读试题（一）单项选择题1.根据2025年国家医保药品目录调整规则，以下哪类药品可优先纳入目录调整范围？A.临床价值不明确但价格低廉的仿制药B.经国家药监局批准的儿童专用药C.已被其他省级医保目录收录但未通过国家谈判的药品D.疗效与现有目录内药品无显著差异的新药答案：B解析：2025年调整规则明确，儿童专用药、罕见病用药、重大疾病临床急需用药等具有显著临床价值的药品可优先纳入调整范围。2.关于医保目录中“甲类药品”与“乙类药品”的支付规则，正确的是：A.甲类药品需个人先自付一定比例，剩余部分按医保比例支付B.乙类药品全额纳入医保支付范围C.甲类药品由医保全额支付，无需个人自付D.乙类药品的自付比例由统筹地区自行确定答案：D解析：甲类药品全额纳入医保支付范围，按医保比例支付（无先行自付）；乙类药品需个人先自付一定比例（具体比例由统筹地区规定），剩余部分按医保比例支付。3.2025年医保目录新增的“双通道”管理药品，其核心目的是：A.降低药品生产企业的流通成本B.解决谈判药品“进院难”问题，保障患者用药可及性C.规范药店经营行为，减少医保基金浪费D.提高基层医疗机构的药品配备率答案：B解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等需求，重点解决部分高价谈判药品在医疗机构配备不足的问题。4.以下哪项不属于2025年医保目录调整中“非独家药品”的准入方式？A.竞价准入B.直接纳入C.谈判准入D.常规准入答案：C解析：2025年调整规则明确，非独家药品通过常规准入或竞价准入方式确定支付标准；独家药品通过谈判准入。5.医保目录中的“诊疗项目”支付标准制定原则不包括：A.技术经济性B.临床必要性C.价格合理性D.项目创新性答案：D解析：诊疗项目支付标准需结合临床必要性、技术经济性（成本效益）、价格合理性等制定，创新性非核心原则。（二）多项选择题1.2025年医保药品目录调整中，“排除条款”包括以下哪些情形？（多选）A.被药品监管部门撤销、吊销或注销药品批准证明文件的药品B.有证据证明在医保使用中存在大量骗保行为的药品C.临床价值不高、可被目录内其他药品替代的药品D.国家基本药物目录中的药品答案：ABC解析：排除条款包括药品批准文件被撤销、存在重大安全或使用问题（如骗保）、临床价值低且可被替代等；国家基本药物目录药品通常优先纳入，不属于排除范围。2.关于医保目录中药品“限用条件”的表述，正确的有：（多选）A.限用条件需基于循证医学证据和临床指南B.限用条件可限制患者年龄、疾病阶段等C.医疗机构需严格按限用条件为患者开具药品D.患者未达到限用条件时，医保不予支付答案：ABCD解析：限用条件是目录管理的重要手段，需以临床证据为基础，明确适用人群或场景，未满足条件的使用行为医保基金不予支付。3.2025年医保耗材目录管理新增的“集中带量采购”相关规则包括：（多选）A.已通过集中采购的耗材，按采购价格确定医保支付标准B.未参与集中采购的耗材，支付标准不高于同类产品集中采购价格C.鼓励医疗机构优先使用集中采购中选耗材D.集中采购耗材的医保支付比例低于非中选耗材答案：ABC解析：集中带量采购耗材的医保支付标准通常与采购价挂钩，非中选产品支付标准不高于中选价，且鼓励优先使用中选产品；支付比例一般不区分中选与非中选，或对中选产品适当倾斜。（三）判断题1.医保目录中的“中药饮片”全部纳入甲类药品管理。（）答案：×解析：中药饮片的医保管理分为甲类、乙类，部分需个人先行自付一定比例（如破壁饮片等）。2.参保患者使用医保目录外药品时，医疗机构需履行“知情同意”程序，否则可能被认定为违规。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，使用目录外药品需提前告知患者并经其同意，否则可能涉及违规收费。3.2025年医保目录调整中，所有新上市的创新药均可直接纳入目录。（）答案：×解析：新上市创新药需通过评审，符合临床价值、经济性等要求后，通过谈判或常规准入纳入目录，并非直接纳入。二、保险欺诈试题（一）单项选择题1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪类行为不属于参保人欺诈骗保行为？A.冒用他人医保凭证就医购药B.将本人医保凭证转借他人使用C.因疏忽多开1盒常用药（未转卖）D.伪造医疗费用票据报销答案：C解析：欺诈骗保需主观故意，因疏忽多开药未转卖或获利，不构成欺诈；其他选项均为故意骗取基金行为。2.医疗机构通过“挂床住院”骗取医保基金，其法律责任不包括：A.暂停医保联网结算3个月B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.追究直接责任人刑事责任D.解除医保服务协议答案：C解析：“挂床住院”属于一般违法行为，未达到刑事立案标准（如数额特别巨大）时，主要承担行政责任；构成犯罪的，才追究刑事责任。3.以下哪项是医保经办机构工作人员可能涉及的欺诈行为？A.泄露参保人个人信息B.故意拖欠医疗机构医保结算款C.与定点药店串通，虚开购药记录D.未及时更新医保目录信息答案：C解析：经办机构工作人员与定点机构串通虚开记录，属于利用职务便利骗取基金，构成欺诈；其他选项为违规或失职行为。4.2025年医保部门重点打击的“虚假就医”行为不包括：A.虚构门诊诊疗记录B.为未就诊患者开具检查报告C.因患者要求超量开药（符合适应症）D.伪造住院病历答案：C解析：超量开药需结合临床必要性判断，若符合适应症且无转卖行为，不属于虚假就医；其他选项均为虚构诊疗行为。5.根据《刑法》相关规定，医保欺诈涉及“数额较大”的标准是：A.骗取基金1万元以上B.骗取基金5万元以上C.骗取基金10万元以上D.骗取基金20万元以上答案：A解析：根据司法解释，诈骗医保基金“数额较大”为1万元以上，“数额巨大”为3万元至10万元以上，“数额特别巨大”为50万元以上。（二）多项选择题1.以下属于定点零售药店常见欺诈骗保行为的有：（多选）A.用医保基金支付日用品费用B.串换药品（如将保健品换为目录内药品）C.为参保人虚开发票D.按实际购药金额如实上传医保系统答案：ABC解析：D为合法行为；其他选项通过虚构药品交易、串换项目等骗取基金。2.医保行政部门在查处欺诈案件时，可采取的调查措施包括：（多选）A.查阅、复制与被调查对象相关的财务账目B.对涉嫌欺诈的参保人进行行政拘留C.询问与被调查事件有关的人员D.封存可能被转移、隐匿的资料答案：ACD解析：行政拘留需由公安机关实施，医保行政部门无此权限；其他选项为《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的调查措施。3.参保人防范被他人利用实施医保欺诈的正确做法有：（多选）A.妥善保管个人医保电子凭证B.允许亲友使用自己的医保卡购买常规感冒药C.发现医保卡丢失后立即挂失D.拒绝他人借用医保卡报销费用答案：ACD解析：允许亲友使用医保卡属于转借行为，可能被认定为参与欺诈；其他选项为正确防范措施。（三）案例分析题案例1：某社区医院为提高收入，在未实际开展诊疗的情况下，为10名参保人虚构“针灸治疗”记录，共申报医保基金2万元。问题：该医院的行为是否构成欺诈骗保？应承担哪些法律责任？答案：构成欺诈骗保。该医院通过虚构诊疗记录骗取医保基金，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定的“虚构医药服务项目”行为。法律责任包括：（1）由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即4万至10万元）；（2）暂停医保联网结算6个月至1年；（3）情节严重的，解除医保服务协议；（4）若骗取金额达到1万元以上（本案2万元已达标），可能移送司法机关追究刑事责任（涉嫌诈骗罪）。案例2：参保人张某因糖尿病住院，出院时医生为其开具3个月用量的降糖药（常规用量为1个月），并将超量部分费用通过医保报销。张某明知超量仍接受，并将多余药品转卖获利500元。问题：张某与医生的行为是否构成欺诈骗保？说明理由。答案：构成欺诈骗保。（1）医生方面：超量开药超出临床必要范围（常规1个月用量），属于“过度诊疗”，若与张某串通故意多开药，构成“虚构医药服务量”或“诱导骗取基金”行为；（2）张某方面：明知超量仍接受，并转卖获利，属于“利用医保凭证套取药品转卖”，主观上具有骗取基金的故意。二者均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，需退回基金并承担相应罚款；若转卖获利或骗取金额累计达到1万元，可能涉及刑事责任。三、综合应用题请结合2025年医保政策，简述如何通过“医保目录动态调整”与“反欺诈监管”协同作用，保障医保基金安全与使用效率。答案要点：（1）医保目录动态调整通过优化药品、耗材、诊疗项目准入，优先纳入临床价