2025年医保知识考试题库及答案医保目录解读与医疗保险法规执行

2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与医疗保险法规执行一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保药品目录管理规定，以下哪类药品可直接纳入医保目录常规准入？A.主要起滋补作用的药品B.国家基本药物目录中的甲类药品C.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品D.因被纳入诊疗项目等原因无法单独收费的药品答案：B（解析：国家基本药物目录中的甲类药品、符合临床必需等原则的仿制药等可直接纳入常规准入；A、C、D属于《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定的排除范围。）2.2025年医保目录中“乙类药品”的支付规则是：A.全额纳入医保基金支付范围B.个人先自付10%-30%，剩余部分按医保比例支付C.需经医保经办机构审批后全额支付D.仅限三级以上医院使用时支付答案：B（解析：乙类药品需个人先行自付一定比例（通常10%-30%），剩余部分按参保地医保政策支付；甲类药品全额纳入支付范围，A错误；审批非普遍要求，C错误；限定支付条件与医院等级无关，D错误。）3.关于2025年医保目录调整周期，以下表述正确的是：A.每5年调整一次，保持稳定性B.每年调整一次，动态优化C.仅当新药上市数量超过100个时启动调整D.由省级医保部门自行决定调整频率答案：B（解析：国家医保目录实行每年调整机制，2025年延续动态调整原则，结合临床需求、基金承受能力等因素优化目录。）4.参保人使用医保目录中“谈判药品”时，其自付比例原则上不高于：A.10%B.20%C.30%D.40%答案：C（解析：2025年政策明确，谈判药品的医保支付比例原则上不低于70%，即个人自付不高于30%，具体比例由统筹地区结合基金情况确定。）5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立的核心制度是：A.药品价格公示制度B.医保基金使用内部管理制度C.患者隐私保护制度D.药品库存盘点制度答案：B（解析：条例要求定点医药机构建立健全医保基金使用内部管理制度，明确责任人和考核机制，其他制度为辅助性要求。）6.2025年某退休职工在三级医院住院，发生符合医保目录的医疗费用10万元，起付线为1500元，统筹基金支付比例为85%。假设无乙类药品先行自付部分，该职工需个人支付的金额为：A.100000×(1-85%)+1500=16500元B.(100000-1500)×(1-85%)+1500=16275元C.100000×(1-85%)=15000元D.(100000-1500)×85%=83725元答案：B（解析：医保支付金额=(总费用-起付线)×支付比例，个人支付=总费用-医保支付=(100000-1500)×(1-85%)+1500=16275元。）7.以下哪种行为不属于医保基金禁止的“虚构医药服务”？A.医疗机构为未就诊患者开具检查单B.药店将非医保药品串换为医保药品销售C.医生按实际诊疗情况为患者开具处方D.医院伪造住院病历套取基金答案：C（解析：虚构医药服务指无真实服务发生而套取基金的行为，C为正常诊疗行为。）8.2025年医保目录中“限定支付范围”的药品，其使用条件需符合：A.患者自费意愿B.药品说明书适应症C.医疗机构等级D.医生个人经验答案：B（解析：限定支付范围以药品说明书适应症、临床诊疗规范等为依据，确保合理使用。）9.根据《社会保险法》，用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳，并自欠缴之日起按日加收：A.万分之一的滞纳金B.万分之三的滞纳金C.万分之五的滞纳金D.千分之一的滞纳金答案：C（解析：《社会保险法》第八十六条规定，欠缴社保费按日加收万分之五滞纳金。）10.参保人跨统筹地区异地就医直接结算时，住院费用的医保支付比例按以下哪地政策执行？A.参保地B.就医地C.国家统一标准D.就医地与参保地协商确定答案：A（解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，支付比例按参保地政策执行。）11.2025年医保目录调整中，“非独家药品”的准入方式为：A.直接谈判B.竞价准入C.专家投票D.自动纳入答案：B（解析：非独家药品通过竞价方式确定医保支付标准，独家药品通过谈判准入。）12.定点零售药店申请纳入医保协议管理时，应满足的核心条件是：A.营业面积不小于80平方米B.至少有2名执业药师在岗C.与医保信息系统实时对接D.药品价格低于市场均价10%答案：C（解析：2025年医保协议管理强调信息化对接，确保药品销售、费用结算等数据实时上传，其他为辅助条件。）13.参保人因外伤住院，医保基金不予支付的情形是：A.无法确定第三人责任的B.第三人不支付或无法确定第三人的C.由第三人负担的D.因自身过失导致的答案：C（解析：《社会保险法》第三十条规定，应由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付范围；第三人不支付或无法确定的，医保基金可先行支付后追偿。）14.2025年某统筹地区职工医保个人账户可用于支付的费用是：A.配偶的健身卡费用B.本人的近视矫正手术费（非基本医疗）C.父母的高血压门诊药费（已参加居民医保）D.朋友的体检费用答案：C（解析：2025年个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女的基本医疗费用（如门诊药费），健身、非基本医疗（近视矫正）、他人非亲属费用不可用。）15.医保行政部门对定点医药机构开展现场检查时，最少需几名执法人员？A.1名B.2名C.3名D.5名答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，现场检查需2名以上执法人员，并出示执法证件。）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年国家医保药品目录的调整原则包括：A.保障基本B.动态优化C.中西药并重D.支持创新答案：ABCD（解析：目录调整遵循保障基本、动态优化、中西药并重、支持创新、尽力而为量力而行等原则。）2.以下属于医保基金“不予支付”范围的有：A.应当由工伤保险支付的费用B.体育健身、养生保健消费C.交通事故中由第三人赔偿的医疗费D.符合诊疗规范的肿瘤靶向治疗费用答案：ABC（解析：D属于合理医疗费用，应按规定支付；A、B、C分别对应《社会保险法》第三十条、《基本医疗保险用药管理暂行办法》排除范围。）3.定点医疗机构的医保违规行为包括：A.分解住院套取基金B.按临床路径为患者提供诊疗服务C.重复收取诊查费D.为参保人虚开药品用于倒卖答案：ACD（解析：B为规范诊疗行为；A、C、D属于《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止的虚构服务、重复收费、套取基金行为。）4.2025年居民医保参保人在基层医疗机构就诊时，可享受的倾斜政策包括：A.更低的起付线B.更高的支付比例C.取消年度最高支付限额D.目录外药品全额报销答案：AB（解析：居民医保普遍对基层医疗机构实行起付线降低、支付比例提高的倾斜政策；C、D不符合“保基本”原则。）5.关于医保目录中“中药饮片”的管理，以下正确的是：A.国家层面规定基本目录，省级可适当调整B.毒性中药饮片不得纳入目录C.中药饮片的支付范围与药品相同D.民族药可按程序申请纳入目录答案：AD（解析：中药饮片实行国家基本目录+省级调整机制（A正确）；符合规定的毒性中药饮片可纳入（B错误）；中药饮片支付按“甲类”或“乙类”管理，与药品规则不同（C错误）；民族药可申请纳入（D正确）。）6.参保人申请医保门诊慢特病待遇时，需提供的材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.近1年的门诊病历C.相关检查检验报告D.单位开具的收入证明答案：ABC（解析：门诊慢特病认定需提供身份证明、病历资料及检查报告；收入证明非必需（D错误）。）7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构的禁止行为包括：A.未按规定及时支付医保待遇B.与符合条件的定点医药机构签订服务协议C.泄露参保人个人信息D.虚构医药服务费用进行报销答案：ACD（解析：B为经办机构的法定职责；A、C、D分别违反条例关于基金支付、信息保护、禁止欺诈的规定。）8.2025年医保目录调整中，“谈判药品”的特点包括：A.通常为临床价值高但价格昂贵的新药B.协议期内医保支付标准固定C.仅限三级医院使用D.协议期满后重新评估是否续约答案：ABD（解析：谈判药品多为高价新药（A正确）；协议期内支付标准固定（B正确）；协议期满需重新谈判或竞价（D正确）；限定支付范围与医院等级无关（C错误）。）9.用人单位未为职工缴纳医保费的法律后果包括：A.职工发生的医疗费用由用人单位承担B.面临社保征收机构的罚款C.影响职工医保缴费年限累计D.职工可随时解除劳动合同并要求经济补偿答案：ABCD（解析：未缴费期间职工医疗费由单位承担（A正确）；单位需补缴并缴纳滞纳金，逾期不缴可罚款（B正确）；缴费年限影响待遇享受（C正确）；未依法缴纳社保为职工解除合同的法定情形（D正确）。）10.关于医保电子凭证的使用，以下正确的是：A.可替代实体医保卡用于就医结算B.仅限本人使用C.需绑定银行卡才能激活D.支持跨统筹地区使用答案：ABD（解析：医保电子凭证与实体卡具有同等效力（A正确），需本人使用（B正确），支持全国通用（D正确）；激活无需绑定银行卡（C错误）。）三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.医保目录中的“甲类药品”和“乙类药品”的区分标准是药品价格高低。（×）解析：区分标准是临床必需程度、疗效差异等，甲类为临床必需、使用广泛、疗效好且价格低的药品，乙类为可供选择、疗效相当但价格略高的药品。2.参保人因突发疾病在异地急诊住院，无需备案即可直接结算。（√）解析：2025年政策优化异地就医备案，急诊抢救住院费用可免备案直接结算。3.定点药店可以将医保目录外的保健品标注为“医保可报销”进行销售。（×）解析：虚构药品类别、误导参保人使用医保基金属于欺诈行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。4.职工医保个人账户余额可以继承。（√）解析：《社会保险法》规定，个人账户余额属于参保人个人财产，可依法继承。5.医保目录调整时，已被纳入“负面清单”的药品不得再次申请准入。（√）解析：因疗效不明确、滥用等原因被调出目录的药品，原则上不得再次申请。6.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（×）解析：重复参保无法重复享受待遇，需按规定退出其中一份。7.定点医疗机构为提高收入，可将医保目录内药品拆分为多个项目收费。（×）解析：分解项目收费属于违规套取基金行为，违反医保服务协议。8.2025年居民医保参保费用全部由政府补贴，个人无需缴费。（×）解析：居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合，2025年仍需个人缴纳部分费用。9.医保行政部门对举报基金违规行为的个人，应当予以保密并给予奖励。（√）解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对举报属实的给予奖励并保护举报人信息。10.参保人使用医保电子凭证时，泄露密码导致资金损失的，医保基金不承担赔偿责任。（√）解析：参保人需妥善保管个人医保凭证，因自身原因导致的损失由个人承担。四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：某二级医院为完成年度医保额度，在患者未达到出院标准时要求其办理出院手续，1周后重新办理入院（“分解住院”）。问题：该医院的行为是否违规？请说明依据及处理措施。答案：违规。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，定点医药机构不得分解住院套取医保基金。处理措施：医保行政部门可责令改正，退回套取的基金，并处以套取金额2-5倍罚款；情节严重的，暂停医保协议6个月至1年，直至解除协议；对直接责任人员依法给予处分。案例2：参保人张某持本人医保卡到定点药店购买降压药，发现药店将非医保药品“维生素C”替换为医保药品“阿司匹林”进行结算（“串换药品”），张某未制止并配合签字。问题：张某和药店的行为是否违规？各自应承担什么责任？答案：均违规。（1）药店行为：违反《医疗保障基金使用监督管理条例