2025年医保知识考试题库及答案医保目录解读与医疗保险法规执行效果反

2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与医疗保险法规执行效果反一、单项选择题（每题2分，共20题）1.2025年版国家医保药品目录调整中，新增药品评审的核心原则是（）。A.价格最低优先B.临床必需、安全有效、价格合理C.企业规模优先D.进口药品优先答案：B解析：根据《2025年国家医保药品目录调整工作方案》，评审坚持“保基本、强基层、可持续”原则，重点考虑临床价值高、患者获益明显、经济负担重的药品。2.2025年医保目录中，谈判药品的医保支付标准与企业实际销售价的关系是（）。A.支付标准高于实际销售价B.支付标准等于实际销售价C.支付标准不高于实际销售价D.两者无关联答案：C解析：谈判药品的支付标准为医保基金和参保人员共同支付的上限，企业实际销售价不得高于支付标准，否则将被调出目录。3.2025年起，医保目录内中药饮片的管理方式调整为（）。A.全部由省级医保部门自行调整B.国家层面制定统一目录，省级可增补不超过15%C.国家层面制定基础目录，省级不得增补D.完全放开，由医疗机构自主采购答案：B解析：2025年《医保中药饮片管理办法》明确，国家制定基础目录，省级可在基础上增补不超过15%的本地特色中药饮片，需报国家医保局备案。4.某参保患者因癌症使用目录内靶向药“甲药”，该药品为乙类药品，个人先行自付比例为10%，统筹基金支付比例为70%。若单次费用为10000元，患者需自付（）。A.1000元B.3700元C.4000元D.2700元答案：B解析：乙类药品需先自付10%（10000×10%=1000元），剩余9000元按70%统筹支付（9000×70%=6300元），患者自付部分为1000+（9000-6300）=3700元。5.根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，定点医疗机构虚构医疗服务套取基金，首次查实且未造成基金损失的，最轻处罚是（）。A.暂停医保结算3个月B.处违法金额2倍罚款C.解除医保服务协议D.警告并责令整改答案：D解析：细则规定，首次轻微违规且未造成损失的，给予警告并责令限期整改；造成损失的，处违法金额2-5倍罚款；情节严重的解除协议。6.2025年医保目录中，“国谈药”的“双通道”供应机制是指（）。A.医院和零售药店两种采购渠道B.门诊和住院两种报销途径C.医保基金和商业保险两种支付方式D.线上和线下两种购药方式答案：A解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应需求，确保患者在药店购买的谈判药与医院同价且可直接医保结算。7.2025年起，职工医保个人账户可支付的范围不包括（）。A.配偶的门诊挂号费B.本人的健身卡费用C.父母的高血压药费D.子女的疫苗接种费答案：B解析：根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（2025年修订）》，个人账户可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，但不得用于健身、购物等非医疗支出。8.某省2025年医保基金运行分析显示，统筹基金累计结余可支付月数为4个月，根据《基本医疗保险基金监督管理办法》，该省应采取的措施是（）。A.提高参保人员个人缴费比例B.暂停新增医保目录药品C.启动基金风险预警机制D.降低住院报销比例答案：C解析：办法规定，统筹基金累计结余可支付月数低于6个月时，需启动风险预警，分析原因并制定应对方案；低于3个月时需采取调整费率、加强征缴等措施。9.2025年医保目录调整中，“药品续约谈判”的核心评估指标是（）。A.企业上年度利润B.药品实际使用量C.药品降价幅度与基金节约额D.药品专利剩余期限答案：C解析：续约谈判重点评估药品实际采购价格、临床使用情况及对基金的影响，通过“以量换价”机制，要求企业进一步降价以维持医保支付标准。10.参保人李某异地就医未备案，住院费用为5万元（目录内费用4万元），就医地政策范围内报销比例为70%，参保地未备案报销比例为60%。李某可报销（）。A.2.4万元B.2.8万元C.3万元D.3.5万元答案：A解析：异地就医未备案的，按参保地政策执行。目录内费用4万元×60%=2.4万元。11.2025年医保法规执行效果评估中，“基金使用效率”的核心指标是（）。A.参保覆盖率B.次均门诊费用增长率C.基金支出占GDP比重D.目录内药品费用占比答案：D解析：效率评估重点关注基金是否用于保障基本医疗需求，目录内药品费用占比越高，说明基金用于“保基本”的效果越好。12.某药店通过虚记药品销售数量套取医保基金10万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，最高可处（）罚款。A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元答案：C解析：条例规定，虚构医药服务、伪造票据套取基金的，处违法金额2-5倍罚款。10万元×5倍=50万元。13.2025年医保目录中，“限制使用范围”的药品是指（）。A.仅在三级医院使用B.需满足特定临床情形或诊断C.仅限住院患者使用D.每月限购一定数量答案：B解析：限制使用范围是指药品需在符合适应症、临床路径或诊断依据等条件下使用，否则医保不予支付，例如某些抗癌药仅限经基因检测确认适用的患者。14.职工医保参保人张某退休时累计缴费年限不足当地规定年限，补缴方式为（）。A.一次性补缴差额年限费用B.继续按月缴费至满年限C.可选择一次性补缴或继续按月缴费D.由原单位补缴答案：C解析：《社会保险法实施细则（2025年修订）》明确，退休时缴费年限不足的，可选择一次性补缴差额年限费用，或继续按月缴费至满年限，享受退休人员医保待遇。15.2025年医保目录调整中，“调出药品”的主要情形不包括（）。A.被药监部门撤销批准文号B.企业主动申请退出C.价格高于非医保同类药品D.临床价值不高且可被替代答案：C解析：调出情形包括：药品退市、疗效不明确、被更优药品替代、企业主动申请等；价格高于非医保药品并非直接调出依据，需结合临床价值综合评估。16.某医院将“普通病房”按“特需病房”收费，多收医保基金2万元，属于（）。A.过度诊疗B.串换项目C.虚构服务D.重复收费答案：B解析：串换项目指将低价项目按高价项目收费，普通病房与特需病房属于不同收费项目，故为串换。17.2025年起，城乡居民医保“大病保险”的起付线标准是（）。A.上年度居民人均可支配收入的50%B.固定为1万元C.参保地职工平均工资的30%D.上年度居民人均消费支出的20%答案：A解析：《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》规定，大病保险起付线原则上不高于上年度居民人均可支配收入的50%，进一步降低困难群众负担。18.参保人王某因外伤住院，医保基金不予支付的情形是（）。A.王某自行摔倒无第三方责任B.王某被他人殴打，第三方逃逸C.王某因交通事故，已获得保险公司赔偿D.王某见义勇为受伤答案：C解析：《社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用，第三人已赔付的，医保基金不予支付；第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付后追偿。19.2025年医保目录中，“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是（）。A.甲类为国产药，乙类为进口药B.甲类全额纳入报销，乙类需先自付部分C.甲类仅限基层使用，乙类可在三级医院使用D.甲类由国家统一调整，乙类由省级调整答案：B解析：甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品，全额纳入医保报销基数；乙类药品需参保人先自付一定比例（如5%-20%），剩余部分按比例报销。20.根据2025年医保法规执行效果评估报告，以下指标中反映“公平性”的是（）。A.农村地区参保率与城镇参保率差距B.三级医院次均费用增长率C.谈判药品供应覆盖率D.基金年度结余率答案：A解析：公平性评估重点关注不同群体（如城乡、不同收入阶层）的参保和待遇享受差异，农村与城镇参保率差距缩小体现公平性提升。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年国家医保药品目录的构成包括（）。A.甲类药品目录B.乙类药品目录C.谈判药品目录D.中药饮片目录答案：ABCD解析：目录由西药、中成药（分甲类、乙类）、谈判药品、中药饮片四部分构成，其中谈判药品单独标注支付标准。2.2025年医保法规执行效果评估的主要维度包括（）。A.基金安全B.待遇公平C.服务可及D.管理效率答案：ABCD解析：评估涵盖基金运行安全性（是否挤占挪用）、待遇享受公平性（不同群体差距）、服务可及性（药品供应、异地结算）、管理效率（审核时效、违规处理率）。3.以下属于2025年医保目录调整中“优先调入”的药品是（）。A.国家新药评审中心批准的一类新药B.纳入国家鼓励仿制药品目录的药品C.价格较同类药品高20%的专利药D.治疗罕见病的孤儿药答案：ABD解析：优先调入情形包括：国家重大新药创制专项药品、罕见病用药、儿童用药、纳入鼓励仿制目录的药品等；高价专利药需通过谈判确定是否调入。4.定点医疗机构违反医保法规的常见行为包括（）。A.挂床住院B.分解住院C.合理使用临床路径D.超量开药答案：ABD解析：挂床（患者未实际住院）、分解住院（将一次住院拆分为多次）、超量开药（超出合理用量）均属于违规；合理使用临床路径是规范行为。5.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.扩大个人账户使用范围至家庭成员B.建立门诊统筹基金C.提高门诊报销比例D.取消个人账户答案：ABC解析：机制核心是“做大统筹基金、做小个人账户”，保留个人账户但扩大使用范围（家庭成员门诊自付），同时建立门诊统筹基金提高报销比例，而非取消账户。6.医保目录中“中药饮片”的支付管理要求包括（）。A.目录内饮片全额报销B.目录外饮片不予报销C.省级可增补部分特色饮片D.需符合中医辨证施治原则答案：BCD解析：目录内饮片需符合中医临床诊疗规范和处方管理规定，否则不予报销；目录外饮片自费；省级可增补不超过15%的特色饮片。7.2025年医保基金监管的新技术应用包括（）。A.大数据智能审核B.区块链电子票据C.人脸识别实名认证D.人工现场检查答案：ABC解析：监管创新包括大数据分析异常诊疗行为、区块链技术防止票据篡改、人脸识别防止冒名就医等；人工检查是传统手段。8.参保人异地就医直接结算需满足的条件包括（）。A.已办理异地就医备案B.使用全国统一的医保电子凭证C.就医地为联网定点医疗机构D.住院费用全部为目录内药品答案：ABC解析：直接结算需备案、使用医保电子凭证或社保卡、在联网医院就医；目录外费用仍需自费，不影响结算。9.2025年医保目录调整中，“药品经济性评价”的指标包括（）。A.药品单价B.患者年治疗费用C.基金年度支出预测D.药品研发成本答案：ABC解析：经济性评价关注药品价格对患者个人负担和医保基金的影响，包括单价、年治疗费用、基金支出风险等；研发成本是企业定价依据，非医保评审核心。10.以下情形中，医保基金可先行支付的是（）。A.交通事故中第三方逃逸B.医疗事故中医疗机构不支付C.参保人自杀自残D.见义勇为受伤答案：ABD解析：根据《社会保险法》，应当由第三人负担的费用，第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付；自杀自残属于个人责任，基金不予支付。三、判断题（每题1分，共10题）1.2025年医保目录调整实现“一年一调”，所有新药上市后自动纳入目录。（）答案：×解析：目录调整为动态调整（原则上每年一次），但新药需通过评审或谈判才能纳入，并非自动纳入。2.参保人使用医保目录内“限制使用范围”的药品，若不符合临床条件，医保基金不予支付。（）答案：√解析：限制使用范围的药品需满足适应症、诊断依据等条件，否则费用由个人承担。3.定点零售药店可通过“双通道”机制销售谈判药品，且售价不得高于医院采购价。（）答案：√解析：“双通道”要求药店与医院执行同药同价，确保患者购药公平。4.职工医保个人账户余额可继承，参保人去世后，余额由统筹基金收回。（）答案：×解析：个人账户属于个人财产，参保人去世后，余额可由继承人继承，不得纳入统筹基金。5.2025年起，城乡居民医保参保实行“一年一缴费”，未按时缴费则无法享受年度待遇。（）答案：√解析：居民医保为自愿参保、按年缴费，未在集中缴费期缴费的，需补缴且有等待期（一般3个月）。6.某医院为完成医保控费指标，拒绝收治病情较重的参保患者，属于“推诿病人”的违规行为。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止定点医疗机构以控费、指标为由拒绝收治符合入院条件的患者。7.医保目录中的“中成药”包括中药注射剂，其评审标准与化学药相同。（）答案：×解析：中药注射剂需额外评估安全性、中医辨证适用性等，评审标准与化学药有差异。8.2025年医保法规执行效果显示，基层医疗机构目录内药品配备率达到90%，说明药品可及性提升。（）答案：√解析：基层药品配备率是衡量可及性的关键指标，90%的配备率意味着患者在基层能获得大部分目录内药品。9.参保人重复参加职工医保和居民医保，可同时享受两份待遇。（）答案：×解析：重复参保人员只能选择一份医保享受待遇，重复缴费部分可申请退回。10.2025年医保目录中，“国家组织药品集中带量采购中选药品”全部纳入甲类药品管理。（）答案：×解析：集采药品按临床价值和使用范围确定甲乙类，并非全部纳入甲类。四、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某（职工医保参保人）因冠心病在A市三级医院住院治疗，住院期间使用了以下药品和服务：-目录内甲类药品“阿司匹林”（费用500元）-目录内乙类药品“替格瑞洛”（费用3000元，个人先行自付比例10%）-目录外药品“新型抗凝药”（费用2000元）-心脏支架（目录内耗材，费用15000元，报销比例80%）已知A市职工医保住院起付线为800元，统筹基金支付比例为85%（起付线以上部分）。问题：计算张某本次住院需自付的总费用。答案及解析：1.起付线：800元（需自付）。2.甲类药品“阿司匹林”：500元全额纳入报销基数。3.乙类药品“替格瑞洛”：3000元×10%=300元（自付），剩余2700元纳入报销基数。4.目录外药品：2000元全额自付。5.心脏支架：15000元×80%=12000元（统筹支付），自付3000元。可报销基数=500+2700+15000=18200元（起付线以上部分为18200-800=17400元？不，起付线是门槛费，总费用中起付线以下自付，以上部分按比例报销。正确计算应为：总合规费用=甲类500+乙类（3000×90%）+支架（15000×100%）=500+2700+15000=18200元。统筹