2025年医保知识考试题库及答案医保目录解读与医疗保险服务质量

2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与医疗保险服务质量一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年国家医保药品目录调整中，以下哪类药品不属于优先考虑的范围？A.经国家药监局批准的创新药（含新适应症）B.疗效明确但价格较高的专利过期原研药C.纳入国家鼓励仿制药品目录的药品D.国家重大传染病防治所需的特效药物答案：B（解析：2025年调整重点聚焦临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品，专利过期原研药需通过集中带量采购或谈判降低价格后，按规则纳入常规目录，非优先调整范围。）2.根据2025年医保诊疗项目目录管理规定，以下哪项诊疗项目可纳入医保支付范围？A.主要起美容作用的非功能性整形手术B.经卫生健康部门批准的新型肿瘤免疫细胞治疗技术（已通过医保准入评审）C.患者自愿选择的特需医疗服务项目D.临床验证不足的实验性诊疗项目答案：B（解析：医保诊疗项目需满足“临床必需、安全有效、费用适宜”原则，新型治疗技术通过准入评审后可纳入；美容、特需、实验性项目明确排除。）3.某参保人在三级医院住院使用乙类医用耗材，该耗材医保支付标准为1500元，个人先行自付比例为20%。若实际费用为2000元，医保基金支付金额为（）。A.1200元B.1500元C.960元D.1600元答案：A（解析：乙类耗材需先自付20%，剩余部分按医保支付标准计算。计算方式：（2000×（1-20%））×（1500/2000）=1200元。）4.2025年医保服务质量考核中，“参保人15分钟内完成线上参保登记”属于以下哪类评价指标？A.服务效率指标B.服务公平性指标C.服务可及性指标D.服务满意度指标答案：A（解析：服务效率指标侧重办理时限、流程耗时等量化标准；可及性强调服务覆盖范围，公平性关注不同群体待遇差异，满意度为主观评价。）5.关于医保目录动态调整机制，以下表述错误的是？A.调整周期原则上不超过2年B.企业可自主提交药品申报材料C.专家评审结果需向社会公示D.调出目录的药品设置6个月过渡期答案：A（解析：2025年政策明确动态调整周期为1年，特殊情况可延长但不超过2年，“不超过2年”表述不准确。）6.某参保人因冠心病在异地三级医院住院，已办理跨省异地就医备案（直接结算类型为“普通住院”）。其住院费用中，目录内费用10万元，目录外费用2万元，医保统筹基金起付线1500元，支付比例为65%。该参保人需个人负担的金额为（）。A.3.5万元B.3.65万元C.4.2万元D.4.35万元答案：B（解析：个人负担=目录外费用2万+（目录内费用10万-起付线0.15万）×（1-65%）=2万+（9.85万×35%）=2万+3.4475万≈3.65万元。）7.2025年医保服务质量提升行动中，“建立参保人诉求‘接诉即办’响应机制”主要针对以下哪类问题？A.医保政策宣传不足B.经办服务流程繁琐C.参保人权益受侵害D.异地就医结算失败答案：C（解析：“接诉即办”重点解决参保人在就医、报销等环节遇到的权益受损问题，如费用误算、待遇拒付等，强调快速响应和问题解决。）8.以下哪项不属于2025年医保医用耗材目录管理的核心原则？A.分类管理（基础类、功能类、创新类）B.价格与临床价值匹配C.鼓励国产替代D.全部纳入集中带量采购答案：D（解析：耗材目录管理强调“应采尽采”，但对创新型、暂不具备竞争条件的耗材可通过谈判或准入评审纳入，非“全部集中采购”。）9.某药店因串换药品（将非医保药品替换为医保药品）被医保部门查处，根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》，其面临的最严格处罚是（）。A.暂停医保结算3个月B.处违法金额2倍罚款C.解除医保服务协议D.移交司法机关追究刑事责任答案：C（解析：串换药品属于骗取基金行为，情节严重的可解除医保协议；若涉及金额巨大或多次违法，可能移交司法，但“最严格处罚”为解除协议。）10.2025年医保目录中，“谈判药品”与“常规目录药品”的主要区别是（）。A.谈判药品仅限三级医院使用B.谈判药品需单独支付限额C.谈判药品价格通过准入谈判确定D.谈判药品不设个人先行自付比例答案：C（解析：谈判药品是通过医保部门与企业谈判确定支付标准的药品，常规目录药品按通用规则准入；谈判药品不限使用层级，部分需限定支付范围，可能设自付比例。）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.2025年国家医保药品目录调整的准入条件包括（）。A.2023年1月1日至2024年12月31日期间经国家药监局批准上市的新药B.2024年12月31日前经国家药监局批准新增适应症的已上市药品C.临床必需、疗效确切但价格较高的仿制药D.纳入国家基本药物目录的药品答案：ABD（解析：仿制药需通过集中采购降低价格后按常规程序纳入，非直接准入条件；基本药物目录药品优先考虑。）2.以下属于医疗保险服务质量“可及性”评价指标的有（）。A.基层医保服务站点覆盖率B.线上医保服务事项占比C.异地就医备案成功率D.特殊群体（如老年人）帮办服务率答案：ABD（解析：可及性强调服务获取的便利性，包括物理网点覆盖、线上服务普及、特殊群体支持；备案成功率属于效率指标。）3.2025年医保目录“动态调整”的参与主体包括（）。A.医保行政部门B.临床专家C.药品企业D.参保人代表答案：ABC（解析：调整流程包括企业申报、专家评审、行政部门决策，参保人代表通过公开征求意见参与，但非直接决策主体。）4.某参保人在定点医院就医时，遇到以下哪些情况可向医保部门投诉？（）A.医生要求其到院外指定药店购买目录内药品B.医院强制收取“医保报销服务费”C.因未带医保卡拒绝提供医保登记D.经审核不符合医保支付范围的费用被正常收取答案：ABC（解析：院外购药、额外收费、拒绝登记均属侵害参保人权益；不符合支付范围的费用正常收取不违规。）5.2025年医保医用耗材目录中，“功能类耗材”的管理要求包括（）。A.实行集中带量采购B.设定医保支付标准C.限定临床使用场景D.鼓励创新技术替代答案：ABC（解析：功能类耗材指临床应用广泛、竞争充分的品种，需集采并设定支付标准；创新替代属于创新类耗材管理方向。）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.2025年医保药品目录中的“甲类药品”需全部由个人先行自付一定比例后，再按医保比例报销。（）答案：×（解析：甲类药品全额纳入医保报销基数，不设个人先行自付比例。）2.参保人未办理异地就医备案，在异地住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：×（解析：未备案可按降低比例支付（如降低10-20%），而非完全不支付。）3.医保目录中的“限定支付范围”药品，只有在符合临床适应症或医疗机构等级要求时，方可按规定报销。（）答案：√（解析：限定支付范围是控制基金合理使用的重要手段，需严格按条件执行。）4.定点医疗机构为提高服务效率，可将医保目录外检查项目与目录内项目捆绑收费。（）答案：×（解析：捆绑收费属于违规行为，需分开计价，目录外项目由患者自愿选择并自费。）5.2025年医保服务质量考核中，“参保人满意度”权重不低于考核总分的30%。（）答案：√（解析：政策明确将满意度作为核心指标，权重不低于30%。）6.医保谈判药品“双通道”管理是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应，确保患者可及。（）答案：√（解析：“双通道”机制旨在解决谈判药品“进院难”问题，保障供应。）7.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金可先行支付，再向第三方追偿。（）答案：×（解析：交通事故属第三方责任，医保基金不先行支付，除非第三方不明确或无赔偿能力。）8.2025年医保目录调整中，中药配方颗粒首次纳入国家层面统一管理，需通过临床价值和经济性评价后准入。（）答案：√（解析：2025年政策将中药配方颗粒纳入动态调整范围，需经评审准入。）9.定点零售药店销售医保目录内药品时，可自主提高零售价格，但不得超过医保支付标准。（）答案：×（解析：药店销售价格不得高于医保支付标准，否则超出部分由患者自费。）10.医疗保险服务质量提升的核心目标是“让参保人少跑腿、少垫资、少操心”。（）答案：√（解析：政策明确以参保人体验为中心，优化服务流程。）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2025年医保药品目录“动态调整”的主要流程。答案：主要流程包括：（1）企业申报：符合条件的药品企业提交申报材料，说明药品临床价值、经济性等；（2）形式审查：医保部门对材料完整性、合规性初审；（3）专家评审：由临床、药学、医保等领域专家对药品进行综合评价，提出建议目录；（4）谈判或竞价：对拟纳入的专利药、独家品种开展价格谈判，非独家品种通过竞价确定支付标准；（5）公示与发布：建议目录向社会公示征求意见，最终由医保行政部门发布执行。2.列举2025年医疗保险服务质量提升的3项具体措施。答案：（1）推行“一窗通办”：整合医保参保、报销、查询等业务，实现“一个窗口、一次受理、全程办结”；（2）优化异地就医服务：扩大异地就医直接结算覆盖范围（如门诊慢特病），推行“承诺制”备案（参保人线上填写承诺书即可完成备案）；（3）加强智能监管：通过医保电子凭证、大数据分析等技术，实时监控医疗机构服务行为，减少不合理费用，保障参保人权益。3.说明医保目录中“乙类药品”与“乙类医用耗材”在支付规则上的差异。答案：（1）乙类药品：需先由个人自付一定比例（通常5%-20%），剩余部分按医保支付比例报销；自付比例由省级医保部门根据基金承受能力确定，国家层面规定浮动范围。（2）乙类医用耗材：需先按一定比例（如20%）自付，剩余部分按医保支付标准（而非实际价格）计算报销；支付标准由国家或省级医保部门通过集中采购、谈判等方式确定，实际价格高于支付标准的部分由患者自费。4.参保人对医保经办机构核定的报销金额有异议，可通过哪些途径申诉？答案：（1）现场申诉：到参保地医保经办服务窗口提交书面材料，说明异议理由并提供相关证据（如费用清单、诊断证明等）；（2）线上申诉：通过国家医保服务平台APP、省级医保网厅等渠道提交申诉申请；（3）电话申诉：拨打参保地医保咨询热线（如12393），由工作人员记录并转办；（4）行政复议或诉讼：对经办机构处理结果仍有异议的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：参保人张某（职工医保），65岁，2025年7月因肺癌在上海某三甲医院住院治疗（已办理跨省异地就医备案）。住院期间发生以下费用：-目录内药品费用8万元（其中乙类药品占60%，个人先行自付比例10%）；-目录内诊疗项目费用3万元（全部为甲类）；-目录外靶向药费用5万元（医生建议使用，但未纳入医保目录）；-住院床位费200元/天（医保支付标准为100元/天，住院15天）。已知张某所在统筹地区职工医保住院起付线为1200元，支付比例为80%（三级医院）。问题：计算张某本次住院需个人负担的总费用。答案：（1）乙类药品自付部分：8万×60%×10%=0.48万元；（2）目录内费用报销基数：-乙类药品剩余部分：8万×60%×（1-10%）=4.32万元；-甲类药品：8万×40%=3.2万元；-甲类诊疗项目：3万元；-床位费：100元/天×15天=0.15万元（超标准部分100元/天×15天=0.15万元由个人负担）；合计报销基数：4.32+3.2+3+0.15=10.67万元；（3）医保统筹支付：（10.67万-0.12万起付线）×80%=10.55万×80%=8.44万元；（4）个人负担总费用：乙类药品自付0.48万+目录外靶向药5万+床位费超支0.15万+（10.67万-0.12万-8.44万）个人自付部分（10.55万×20%=2.11万）=0.48+5+0.15+2.11=7.74万元。案例2：2025年8月，某医保部门在检查中发现，某社区卫生服务中心存在以下问题：（1）将“普通门诊挂号费”（甲类项目）拆分为“挂号费+健康咨询费”（后者为目录外项目），多收取参保人5元/次；（2）为完成年度医保基金使用额度，诱导未达到住院标准的参保人住院（“挂床住院”）；（3）未按规定将参保人门诊慢特病备案信息上传至国家医保信息平台，导致患者异地就医时无法直接结算。问题：分析该社区卫生服务中心的违规行