2025年医保知识考试题库及答案(医保谈判药品政策实施)试题

2025年医保知识考试题库及答案(医保谈判药品政策实施)试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保谈判药品政策，以下哪类药品不属于医保谈判药品遴选范围？A.临床价值高但价格昂贵的新药B.专利期内的独家药品C.已过专利保护期的仿制药D.重大疾病治疗必需的创新药答案：C2.某谈判药品2025年医保支付标准为每盒800元，甲类药品医保支付比例为70%，参保患者在二级医院使用该药品（无起付线），个人需自付金额为：A.240元B.320元C.560元D.800元答案：A（计算：800×（1-70%）=240元）3.关于谈判药品“双通道”管理，以下表述正确的是：A.仅允许在定点医疗机构购买B.定点零售药店需与医保信息系统实时对接C.患者只能选择其中一个渠道购药D.药店无需配备专业药师审核处方答案：B4.2025年起，谈判药品执行“全国统一支付标准”，其调整周期原则上不超过：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B5.某肿瘤患者使用的谈判药品限定适应症为“HER2阳性乳腺癌”，若患者被诊断为“HER2阴性乳腺癌”，医保基金对该药品的支付规则是：A.全额支付B.按比例支付C.不予支付D.支付50%答案：C6.定点医疗机构在谈判药品使用管理中，应当优先保障的是：A.医院药房利润高的药品B.临床必需、疗效确切的谈判药品C.患者自费购买的药品D.未纳入医保目录的药品答案：B7.谈判药品“国谈药”标识的主要作用是：A.区分药品生产企业B.便于医保部门和医疗机构识别管理C.提高药品市场售价D.标注药品专利信息答案：B8.参保患者通过“双通道”药店购买谈判药品时，需提供的核心凭证是：A.身份证B.医保卡C.定点医疗机构出具的电子处方D.诊断证明复印件答案：C9.2025年政策规定，谈判药品医保支付标准包含：A.药品本身价格+配送费用B.仅药品本身价格C.药品价格+医生诊疗费D.药品价格+药店服务费答案：B10.对于临床必需但医疗机构暂时无法配备的谈判药品，应当通过以下哪种方式保障患者用药：A.要求患者自行外购B.建立“备案采购”机制C.限制患者使用D.推荐使用替代药品答案：B11.谈判药品“简易续约”程序适用于：A.首次进入医保目录的药品B.专利即将到期的药品C.连续两年医保基金实际支出未超过预算的药品D.发生严重不良反应的药品答案：C12.参保患者使用谈判药品时，以下哪项不属于需要核实的信息：A.患者参保状态B.药品适应症是否符合C.患者家庭收入情况D.处方医师是否具备相应资质答案：C13.2025年政策要求，统筹地区医保部门对谈判药品的监测频率至少为：A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次答案：B14.某谈判药品因新增适应症需调整支付范围，应当通过以下哪个程序：A.医疗机构自行备案B.省级医保部门审批C.国家医保谈判或常规准入D.药品生产企业直接申报答案：C15.关于谈判药品“医保支付标准与企业销售价协同”机制，以下表述错误的是：A.企业实际销售价不得高于医保支付标准B.企业可根据市场情况低于支付标准销售C.医保基金按实际销售价支付D.企业需向医保部门报送实际销售数据答案：C（医保基金按支付标准支付，实际销售价低于支付标准的，按实际价格结算）二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年医保谈判药品政策的主要目标包括：A.提高患者用药可及性B.控制医保基金合理支出C.促进医药企业创新D.降低所有药品价格答案：ABC2.以下属于谈判药品“双通道”管理中“两通道”的是：A.定点医疗机构药房B.定点零售药店C.互联网医院线上购药D.社区卫生服务中心答案：AB3.医疗机构在谈判药品使用管理中应履行的责任包括：A.配备足够数量的谈判药品B.对医师进行合理用药培训C.限制患者到药店购药D.建立药品使用监测机制答案：ABD4.谈判药品支付标准的制定依据包括：A.药品临床价值B.患者负担水平C.医保基金承受能力D.企业生产成本答案：ABCD5.参保患者使用谈判药品时，需满足的条件包括：A.符合药品限定适应症B.由具备资质的医师开具处方C.在定点医药机构购药D.患者年龄需符合要求答案：ABC6.2025年政策对谈判药品药店的要求包括：A.具备药品储存条件B.配备执业药师审核处方C.与医保信息系统互联互通D.可以销售非医保药品答案：ABC7.以下情形中，医保基金不予支付的有：A.超适应症使用谈判药品B.处方医师无相应资质C.在非定点药店购药D.患者未持医保卡购药答案：ABCD8.谈判药品“简易续约”程序的优势包括：A.缩短谈判周期B.降低企业谈判成本C.保障药品供应稳定性D.提高医保基金使用效率答案：ABCD9.医保部门对谈判药品的监管措施包括：A.监测药品使用量B.核查处方合理性C.检查药店药品储存条件D.公开企业销售数据答案：ABC10.关于谈判药品“国谈药”标识的使用，正确的做法是：A.在医疗机构药房显著位置标注B.在药店购药凭证上标注C.在药品外包装上直接印刷D.在医保结算系统中进行标识答案：ABD三、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.所有通过国家医保谈判的药品都会自动纳入各统筹地区医保目录。（×）（需按规定程序纳入）2.谈判药品支付标准仅适用于基本医保基金支付，不适用于大病保险。（×）（大病保险按规定继续支付）3.定点零售药店销售谈判药品时，可自行加收配送费用。（×）（支付标准已包含企业配送费用）4.医疗机构可以以“药占比”为由限制谈判药品使用。（×）（政策明确禁止）5.患者使用谈判药品时，只需提供诊断证明即可，无需核对参保状态。（×）（需核实参保状态）6.谈判药品“双通道”管理中，药店与医疗机构需执行相同的医保支付政策。（√）7.企业实际销售价低于医保支付标准的，医保基金按实际价格结算。（√）8.谈判药品限定适应症可由医疗机构根据临床需求自行调整。（×）（需通过国家医保准入程序调整）9.医保部门可以公开谈判药品的具体谈判过程细节。（×）（涉及商业秘密，不予公开）10.参保患者跨统筹地区使用谈判药品时，按就医地支付标准结算。（√）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年医保谈判药品“双通道”管理的核心要求。答案：核心要求包括：（1）明确“双通道”为定点医疗机构和定点零售药店两个渠道；（2）实现两个渠道统一医保支付政策，患者待遇一致；（3）要求药店与医保信息系统实时对接，确保处方流转、费用结算等环节无缝衔接；（4）强化药店资质管理，需具备药品储存、处方审核、药事服务等能力；（5）建立动态管理机制，对不符合要求的药店及时退出。2.谈判药品支付标准的“全国统一”有何重要意义？答案：（1）消除地区间价格差异，保障患者公平享受医保待遇；（2）避免企业因地区价格差异产生市场分割；（3）便于医保基金跨区域结算和监管；（4）增强政策透明度，提升群众对医保制度的信任度；（5）促进药品全国统一市场形成，优化医药资源配置。3.医疗机构在谈判药品使用中应如何落实“合理用药”要求？答案：（1）加强医师培训，确保掌握药品适应症、用法用量等规范；（2）建立处方审核制度，对超适应症、超剂量等不合理处方进行拦截；（3）开展药品使用监测，分析用药合理性和医保基金使用效率；（4）纳入医院绩效考核，将谈判药品合理使用情况与科室、医师考核挂钩；（5）向患者做好用药指导，避免盲目使用或自行调整剂量。4.简述谈判药品“简易续约”程序的适用条件和主要流程。答案：适用条件：连续两年医保基金实际支出未超过协议约定的预算；药品适应症、规格等未发生重大变化；企业无严重违约行为。主要流程：（1）企业提交续约申请及相关数据；（2）医保部门组织专家评估基金使用情况和药品价值；（3）双方协商确定新的支付标准和预算额度；（4）签订续约协议并向社会公布。5.参保患者通过“双通道”购药时，如何保障个人权益？答案：（1）核实药店是否为医保定点且具备谈判药品供应资质；（2）确认处方由具备相应资质的医师开具，且符合药品限定适应症；（3）要求提供正规购药发票，注明药品名称、规格、数量、价格及医保结算信息；（4）核对医保结算单，确认个人自付金额与政策规定一致；（5）如遇拒付或不合理收费，可向医保部门投诉，保留相关凭证以便维权。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，65岁，城镇职工医保参保人，确诊为“EGFR突变阳性非小细胞肺癌”，需使用谈判药品“奥希替尼”（限定适应症为EGFR突变阳性非小细胞肺癌一线治疗）。张某在A三级医院就诊时，医生开具了处方，但医院药房无该药品库存。张某到B定点零售药店购药，药店要求其支付全款后再报销，且无法提供电子处方流转服务。问题：（1）A医院的行为是否符合政策要求？说明理由。（2）B药店的做法存在哪些违规问题？（3）张某应如何保障自身权益？答案：（1）不符合。根据政策，医疗机构应优先配备谈判药品，对暂时无法配备的需建立“备案采购”机制，保障患者用药需求，不得因库存问题影响患者使用。（2）违规问题：①未与医保信息系统对接实现电子处方流转，导致患者需自行传递处方；②要求患者全款支付后报销，正确做法应为直接联网结算，患者只需支付自付部分。（3）张某可采取：①向A医院医保部门反映，要求启动备案采购程序；②向医保部门投诉B药店未按规定提供联网结算服务；③保留处方、购药发票等凭证，向医保经办机构申请手工报销（若药店无法联网结算）；④通过12393医保服务热线咨询维权途径。案例2：某药品生产企业X公司，其谈判药品“替尼舒”2023年医保支付标准为每盒1200元，协议约定2023-2024年医保基金支出预算为5000万元。2023年实际支出4800万元，2024年实际支出4900万元。2025年X公司申请简易续约，医保部门经评估后，拟将支付标准调整为1100元/盒，预算调整为5200万元。问题：（1）X公司是否符合简易续约条件？说明理由。（2）医保部门调整支付标准和预算的依据是什么？（3）若X公司拒绝接受新支付标准，可能产生什么后果？答案：（1）符合。简易续约条件要求连续两年实际支出未超过预算（2023年4800万≤5000万，2024年4900万≤5000万），且未提及药品信息或企业行为重