2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算报销条件)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算报销条件)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2025年参保人员办理跨省异地就医直接结算前，必须完成的首要程序是（）。A.选择就医医院B.完成异地就医备案C.提交住院押金D.向参保地医保局邮寄纸质材料答案：B2.根据2025年医保政策，以下哪类人员不属于异地就医备案的“四类重点人群”？（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.异地旅游度假人员D.常驻异地工作人员答案：C3.2025年异地就医直接结算时，住院费用的医保目录执行标准是（）。A.参保地药品目录、就医地诊疗项目和服务设施标准B.就医地药品目录、参保地诊疗项目和服务设施标准C.就医地全口径目录D.参保地全口径目录答案：C4.某参保人在异地就医时选择非联网结算医疗机构，其报销方式应为（）。A.无法报销B.需先行垫付后回参保地手工报销C.可享受更高比例报销D.由就医地医保局直接结算答案：B5.2025年异地就医备案的有效期限规定中，异地安置退休人员的备案有效期为（）。A.1年B.2年C.5年D.长期有效答案：D6.参保人通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案时，系统提示“备案地无该人员参保信息”，最可能的原因是（）。A.参保人未在参保地完成年度缴费B.参保人选择的就医地不在备案范围C.参保人手机网络信号不稳定D.参保人填写的参保地信息与实际参保地不一致答案：D7.2025年异地就医直接结算中，普通门诊费用的报销比例确定依据是（）。A.就医地规定的起付线、支付比例和最高支付限额B.参保地规定的起付线、支付比例和最高支付限额C.就医地与参保地协商确定的比例D.国家统一规定的标准比例答案：B8.异地急诊抢救人员未提前备案，申请补备案的最晚时限是（）。A.就医后3个工作日内B.就医后10个工作日内C.就医后30个自然日内D.无时间限制答案：C9.某退休职工长期在子女居住地异地居住，2025年办理备案时需提供的基础材料不包括（）。A.身份证或社会保障卡B.异地居住证明（如居住证）C.近期1寸免冠照片D.参保地医保电子凭证答案：C10.2025年跨省异地就医直接结算覆盖的医疗费用类型不包括（）。A.普通门诊费用B.门诊慢特病费用C.住院费用D.健康体检费用答案：D11.参保人异地就医时因病情需要转院治疗，其备案信息的处理方式应为（）。A.需重新提交完整备案材料B.原备案信息自动终止C.在原备案基础上变更就医地D.必须回参保地重新办理备案答案：C12.2025年异地就医直接结算中，个人账户资金的使用规则是（）。A.只能用于支付个人自付部分B.可用于支付医保目录内所有费用C.不能在异地使用D.由就医地医保局重新核定使用范围答案：A13.某参保人在异地就医时发生的以下费用中，可纳入直接结算范围的是（）。A.因交通事故导致的医疗费用B.因美容整形产生的医疗费用C.符合基本医保药品目录的住院费用D.药店购买保健品的费用答案：C14.2025年异地就医备案的线上办理渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.支付宝“市民中心”医保服务C.微信“城市服务”医保备案D.参保地商业银行手机银行答案：D15.异地长期居住人员备案后，在备案地就医时选择非备案医院，其结算规则是（）。A.不得报销B.按参保地未备案比例报销C.按备案地同级别医院比例报销D.需重新办理临时备案答案：B16.2025年异地就医直接结算中，医疗费用的“三个目录”指的是（）。A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录B.药品目录、检查项目目录、手术项目目录C.门诊目录、住院目录、急诊目录D.甲类目录、乙类目录、丙类目录答案：A17.参保人异地就医备案后，如需变更备案地，正确的操作是（）。A.直接在就医地医保局办理变更B.通过原备案渠道提交变更申请C.需回参保地重新办理备案D.变更后原备案自动失效，无需操作答案：B18.2025年异地就医手工报销的时限要求是（）。A.就医后3个月内B.就医后6个月内C.就医后1年内D.无明确时限要求答案：C19.某参保人因异地转诊就医，其备案时需额外提供的材料是（）。A.参保地二级以上定点医疗机构出具的转诊转院证明B.异地居住的房产证C.子女在异地的工作证明D.近期体检报告答案：A20.2025年异地就医直接结算中，参保人需自行承担的费用不包括（）。A.起付标准以下的费用B.超出医保目录的费用C.医保基金支付部分D.个人按比例自付的费用答案：C二、判断题（每题1分，共10分）1.2025年所有异地就医行为都必须提前备案才能报销。（）答案：×（急诊抢救等特殊情况可事后补备案）2.异地就医直接结算时，住院费用中的自费部分需由参保人直接与医院结算。（）答案：√3.异地长期居住人员备案后，在备案地就医的报销比例与参保地就医完全一致。（）答案：×（部分地区可能存在比例差异）4.参保人通过线上渠道完成备案后，无需再到参保地医保窗口确认。（）答案：√5.异地就医时，使用社会保障卡和医保电子凭证均可办理直接结算。（）答案：√6.2025年跨省异地就医直接结算已实现所有统筹地区全覆盖。（）答案：√7.门诊慢特病异地就医直接结算需单独申请备案。（）答案：√8.异地就医备案信息中的“就医地”可选择多个统筹区。（）答案：√9.参保人异地就医时，若就医地医院未开通直接结算服务，仍可享受手工报销。（）答案：√10.2025年异地就医备案后，备案信息长期有效，无需重新办理。（）答案：×（部分短期备案类型有有效期限制）三、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年医保异地就医直接结算的基本报销条件。答案：①已按规定完成异地就医备案（急诊抢救等特殊情况可事后补备案）；②就医的医疗机构为全国或省内异地就医直接结算联网定点医疗机构；③就医行为符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（即“三个目录”）；④参保人处于正常参保缴费状态，无欠费记录；⑤就医费用属于基本医疗保险支付范围，不包含自费项目、第三方责任等不予支付的情形。2.2025年异地就医备案的主要方式有哪些？请列举至少4种。答案：①线上渠道：国家医保服务平台APP、支付宝“市民中心”医保服务、微信“城市服务”医保备案、参保地医保局官网或官方公众号；②线下渠道：参保地医保经办窗口、参保地定点医疗机构医保服务窗口；③电话备案：通过参保地公布的医保咨询电话申请；④代办备案：委托亲属或他人携带参保人及代办人有效证件代为办理。3.异地急诊抢救人员未提前备案时，如何享受医保报销？需注意哪些事项？答案：未提前备案的急诊抢救人员可在就医后30个自然日内通过线上或线下渠道补办备案手续。补办后，其医疗费用可按参保地异地就医报销政策执行。需注意：①需提供急诊抢救相关证明材料（如急诊病历、入院记录中“急诊”“抢救”等描述）；②补办备案的时限为就医后30日内，逾期可能影响报销；③急诊抢救与普通疾病住院的界定以医疗机构出具的相关记录为准。4.2025年异地就医直接结算与手工报销的主要区别有哪些？答案：①结算方式：直接结算为就医时医保基金与医院直接结算，个人只需支付自付部分；手工报销需先自行垫付全部费用，后回参保地提交材料申请报销。②时效性：直接结算实时完成，手工报销需30-60个工作日到账。③材料要求：直接结算只需提供医保凭证；手工报销需提供发票、费用清单、诊断证明、病历等完整材料。④报销比例：直接结算按参保地政策实时计算；手工报销需参保地医保部门审核后按政策核算。5.异地安置退休人员办理备案时，需提供哪些材料？备案后享受哪些便利？答案：需提供材料：①身份证或社会保障卡原件；②异地安置认定材料（如居住证、异地户籍证明、子女关系证明及子女在异地的居住证明等）；③医保电子凭证（可选）。备案后享受的便利：①备案长期有效，无需每年重新办理；②在备案地所有联网定点医疗机构就医均可直接结算，无需再次选择具体医院；③住院、普通门诊、门诊慢特病费用均可直接结算；④报销比例与参保地同级别医院就医一致（部分地区可能提高比例）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：李女士（北京市城镇职工医保参保人）2025年3月随女儿长期居住杭州，未提前办理异地就医备案。5月因突发急性阑尾炎在杭州某三甲医院（全国联网医院）住院治疗，总费用1.8万元，其中医保目录内费用1.5万元，起付线1200元，北京市政策规定异地就医未备案报销比例为60%，备案后报销比例为75%。问题：（1）李女士能否申请报销？（2）若可以，需完成哪些手续？（3）最终可报销金额是多少？答案：（1）可以报销。李女士虽未提前备案，但属于异地长期居住人员，可补办备案手续后享受报销。（2）需在就医后30日内通过国家医保服务平台APP或杭州/北京医保经办窗口补办异地长期居住备案，需提供身份证、与女儿的关系证明及女儿在杭州的居住证明（如房产证或居住证）。（3）报销金额计算：（目录内费用-起付线）×未备案报销比例=（15000-1200）×60%=13800×60%=8280元。若补办备案后，可按75%比例报销，金额为13800×75%=10350元（注：实际操作中补办备案后可能追溯享受备案比例，需以参保地具体政策为准）。案例2：王先生（上海市城乡居民医保参保人）2025年6月因患肺癌需到广州某肿瘤专科医院接受靶向治疗（该院为全国异地就医直接结算定点医院）。王先生已在上海某三甲医院办理转诊手续，取得《转诊转院证明》，并通过线上渠道完成异地就医备案，备案类型为“异地转诊人员”。治疗期间发生门诊靶向药费用2.5万元，其中医保目录内费用2.2万元，上海市城乡居民医保门诊慢特病报销政策为：起付线800元，支付比例65%，年度最高支付限额15万元。问题：（1）王先生在广州就诊的门诊费用能否直接结算？（2