2025年医保知识考试题库及答案医保异地就医结算流程与政策解读

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算流程与政策解读一、单项选择题（每题2分，共20分）1.参保人办理跨省异地就医直接结算时，首先需要完成的步骤是？A.选择就医地定点医疗机构B.持医保电子凭证或社保卡就医C.办理异地就医备案D.缴纳住院押金答案：C2.根据2025年医保政策，异地长期居住人员办理备案后，备案有效期为？A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D3.参保人在异地急诊抢救住院，未提前办理备案的，以下处理方式正确的是？A.无法享受医保报销B.需回参保地手工报销，报销比例降低10%C.可在入院后6个工作日内补办备案，按参保地同级别医院报销比例结算D.只能报销自费部分答案：C4.跨省异地就医直接结算时，住院费用的医保目录执行标准是？A.参保地药品、诊疗项目和服务设施目录B.就医地药品目录，参保地诊疗项目和服务设施目录C.就医地药品、诊疗项目和服务设施目录D.全国统一的医保目录答案：C5.以下哪类人员不属于异地就医备案的“四类人群”？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.异地旅游临时就医人员D.常驻异地工作人员答案：C6.参保人通过国家医保服务平台APP办理异地就医备案时，系统提示“备案地无有效参保信息”，最可能的原因是？A.参保人未在参保地完成当年医保缴费B.参保人选择的就医地不在备案范围C.参保人填写的个人信息与医保系统不一致D.备案时间超出有效期答案：C7.2025年起，跨省异地门诊费用直接结算的覆盖范围已扩展至？A.仅职工医保参保人B.职工医保和城乡居民医保参保人C.仅高血压、糖尿病等门诊慢特病患者D.仅急诊门诊答案：B8.异地就医直接结算时，个人需承担的费用不包括？A.起付标准以下的费用B.超出就医地医保目录的自费费用C.医保基金支付范围内按比例自付的费用D.符合参保地报销政策的乙类项目先行自付部分答案：D9.参保人办理异地就医备案后，如需变更就医地，正确的做法是？A.无需操作，原备案自动覆盖新就医地B.通过原备案渠道撤销原备案，重新提交新备案C.联系参保地医保经办机构口头说明变更D.就医时直接告知医院变更就医地答案：B10.某退休职工在异地安置备案后，因探亲短期回到参保地就医，其医保结算方式为？A.按异地就医政策结算B.按参保地本地就医政策结算C.需重新办理本地备案D.只能手工报销答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分）1.参保人办理跨省异地就医备案时，可通过哪些渠道提交申请？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.支付宝“市民中心”医保服务模块D.就医地医保经办机构窗口答案：ABC2.以下哪些情形不纳入跨省异地就医直接结算范围？A.应当由第三人负担的医疗费用B.因工受伤的医疗费用C.参保人在非备案就医地的定点医疗机构发生的费用D.符合急诊抢救标准但未补办备案的费用答案：ABC3.2025年异地就医政策中，针对老年人的便利措施包括？A.可由家属通过“亲情账户”代为办理备案B.无需提供异地居住证明材料C.备案后无需重新激活医保电子凭证D.急诊未备案可延长至10个工作日内补办答案：AB4.跨省异地就医直接结算时，“就医地目录、参保地政策”具体指？A.药品、诊疗项目和服务设施的报销范围按就医地规定B.起付标准、支付比例、最高支付限额按参保地规定C.乙类药品的先行自付比例按就医地规定D.住院床位费标准按参保地规定答案：AB5.参保人在异地就医直接结算后，如需获取结算单，可通过哪些方式？A.就医地医院收费窗口打印B.国家医保服务平台APP查询下载C.参保地医保经办机构窗口打印D.支付宝“医保电子凭证”页面查询答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人未办理异地就医备案，但在异地发生急诊抢救费用，可享受与参保地同比例的医保报销。（）答案：√（需在规定时间内补办备案）2.跨省异地就医直接结算时，住院费用中的自费部分需全部由个人承担，不能纳入参保地二次报销。（）答案：×（自费部分是否纳入二次报销按参保地政策执行）3.异地长期居住人员备案后，在备案有效期内返回参保地就医，需重新办理本地就医备案。（）答案：×（备案不影响参保地就医待遇）4.大学生假期在户籍地就医，属于异地就医，需办理备案。（）答案：×（大学生在户籍地、实习地就医视为参保地就医，无需备案）5.参保人通过线上渠道完成异地就医备案后，系统自动生成备案编码，无需再提供纸质材料。（）答案：√四、简答题（每题8分，共24分）1.简述2025年跨省异地就医直接结算的“三步骤”流程。答案：（1）备案：参保人通过线上（国家医保服务平台APP、支付宝等）或线下（参保地医保窗口）渠道办理异地就医备案，明确就医地、就医类型等信息；（2）选定点：选择就医地已开通跨省直接结算的定点医疗机构（可通过国家医保服务平台APP查询）；（3）就医：持医保电子凭证、社保卡或身份证（部分地区支持）在选定的医疗机构直接结算，无需垫付全部费用后回参保地报销。2.异地就医备案“四类人群”分别指什么？各类人群备案时需提供的材料有何区别？答案：“四类人群”包括：（1）异地安置退休人员：指退休后在异地定居且户籍迁入就医地的人员，需提供户籍证明或居住证；（2）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员，需提供居住证或居住证明（如租房合同）；（3）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作的人员，需提供单位派出证明或工作合同；（4）临时外出就医人员：指因旅游、探亲等临时外出期间因病就医的人员，无需额外证明（部分地区需填写承诺书）。3.跨省异地就医直接结算与手工报销相比，主要优势有哪些？答案：（1）即时结算：就医时只需支付个人自付部分，无需先行垫付全部费用后回参保地申请报销；（2）流程简化：减少材料提交（如无需提供发票原件、费用清单等），降低跑腿成本；（3）透明度高：结算时可直接查看医保基金支付金额和个人自付金额，避免报销金额不确定的问题；（4）时效性强：手工报销通常需15-30个工作日到账，直接结算当场完成费用分割。五、案例分析题（共31分）案例1（10分）：张女士（职工医保参保人，参保地为A省）2025年3月因女儿在B省工作，办理了“异地长期居住”备案，备案就医地为B省C市。2025年5月，张女士到B省D市旅游时突发急性阑尾炎，在D市E医院（跨省直接结算定点医院）急诊住院。问题：（1）张女士在D市就医是否需要重新备案？为什么？（2）若张女士未提前备案，如何处理才能享受直接结算？（3）假设张女士住院总费用1.2万元，其中自费药品2000元，起付标准1000元，医保基金支付比例80%（按A省政策），计算其需个人自付的金额。答案：（1）无需重新备案。异地长期居住人员备案后，备案有效期内可在就医地所在省份的所有统筹区就医，无需单独备案到具体城市。（2）张女士属于急诊抢救就医，可在入院后6个工作日内通过线上或线下渠道补办备案（需填写急诊情况说明），补办后可享受直接结算。（3）计算过程：①自费部分：2000元（不纳入医保报销）；②可报销部分：12000-2000=10000元；③起付标准：1000元（个人自付）；④医保基金支付：（10000-1000）×80%=7200元；⑤个人自付总额：2000+1000+（10000-1000）×20%=2000+1000+1800=4800元。案例2（11分）：李先生（城乡居民医保参保人，参保地为X市）2025年7月到Y市出差时突发心梗，在Y市F医院（非跨省直接结算定点医院）住院治疗，总费用5万元，其中符合医保目录的费用4万元（X市城乡居民住院起付标准1500元，支付比例65%）。问题：（1）李先生未在直接结算定点医院就医，是否可以报销？（2）若可以报销，需通过哪种方式结算？需提供哪些材料？（3）计算李先生可报销的金额及个人自付金额。答案：（1）可以报销。未在直接结算定点医院就医的异地就医费用，可通过手工报销方式申请。（2）需回参保地X市医保经办机构申请手工报销。需提供材料：住院发票原件、费用清单、诊断证明、出院小结、医保电子凭证/社保卡复印件、异地就医情况说明（急诊需提供急诊证明）。（3）计算过程：①可报销部分：40000元（符合目录费用）；②起付标准：1500元（个人自付）；③医保报销金额：（40000-1500）×65%=38500×65%=25025元；④个人自付金额：50000（总费用）-25025（报销金额）=24975元（或：自费部分10000元+起付标准1500元+（40000-1500）×35%=10000+1500+13475=24975元）。案例3（10分）：大学生小王（参保地为G省H市）2025年9月到I省J市某医院实习3个月，实习期间因肺炎在J市K医院（跨省直接结算定点医院）住院。问题：（1）小王是否需要办理异地就医备案？为什么？（2）若小王已办理医保电子凭证，就医时应如何结算？（3）假设小王住院费用中符合医保目录的费用为8000元（H市大学生住院起付标准500元，支付比例85%），计算医保基金支付金额和个人自付金额。答案：（1）无需办理备案。大学生在实习地就医视为参保地就医