2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策调整与模拟试题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策调整与模拟试题)一、单项选择题（每题2分，共20题）1.2025年起，参保人员跨省异地就医直接结算备案渠道不包括以下哪项？A.国家医保服务平台APP自助备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.就诊医院医保科代为备案D.微信小程序“异地就医备案”答案：C（解析：2025年政策明确备案渠道为线上（国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序）、线下（参保地窗口、电话），就诊医院无代为备案权限）2.退休后长期在异地居住的参保人员，办理跨省异地就医备案时，备案类型应选择：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员答案：A（解析：政策明确退休后长期异地居住属于“异地安置退休人员”类别）3.2025年某地职工医保参保人小王因突发疾病在异地急诊住院，未提前备案，其住院费用直接结算比例与已备案人员相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.相同比例D.提高3个百分点答案：B（解析：2025年政策规定未备案急诊住院按降低10个百分点比例结算，非急诊未备案按降低20个百分点）4.下列哪类门诊费用不属于2025年跨省异地就医直接结算覆盖范围？A.高血压门诊用药B.糖尿病门诊治疗C.普通感冒门诊输液D.恶性肿瘤门诊放化疗答案：C（解析：2025年覆盖范围包括普通门诊、门诊慢特病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗等），普通感冒输液未纳入慢特病范围）5.参保人小李在A省参保，需到B省某三级医院进行异地转诊，其转诊备案有效期为：A.3个月B.6个月C.12个月D.长期有效答案：B（解析：2025年政策规定异地转诊备案有效期统一为6个月，期间可多次就诊）6.2025年起，跨省异地就医直接结算执行的“三目录”原则是指：A.参保地药品目录、参保地诊疗项目、参保地服务设施标准B.就医地药品目录、就医地诊疗项目、就医地服务设施标准C.参保地药品目录、就医地诊疗项目、就医地服务设施标准D.就医地药品目录、参保地诊疗项目、参保地服务设施标准答案：B（解析：直接结算时，药品、诊疗项目、服务设施标准执行就医地规定，起付线、支付比例、最高支付限额执行参保地规定）7.异地就医参保人在直接结算时，个人需支付的费用是：A.全部医疗费用B.政策范围内费用按参保地比例计算的个人自付部分C.政策范围内费用按就医地比例计算的个人自付部分D.政策范围外费用+政策范围内按参保地比例计算的个人自付部分答案：D（解析：直接结算时，个人需支付政策范围外费用+政策范围内费用按参保地比例计算的自付部分，其余由医保基金支付）8.2025年某地居民医保参保人老张办理了跨省异地长期居住备案，其在备案地发生的门诊慢特病费用：A.需回参保地手工报销B.可在备案地直接结算C.需重新办理门诊慢特病备案D.按参保地普通门诊比例结算答案：B（解析：2025年实现门诊慢特病跨省直接结算全覆盖，异地长期居住人员备案后可直接结算）9.参保人小刘在异地就医时，发现就诊医院未接入国家异地就医结算系统，正确的处理方式是：A.要求医院立即接入系统B.自费结算后回参保地手工报销C.向就医地医保部门投诉D.联系参保地医保部门强制结算答案：B（解析：未接入系统的医疗机构无法直接结算，需自费后凭票据回参保地按规定报销）10.2025年某地职工医保参保人陈女士，在异地发生符合规定的住院费用10万元，其中政策范围外费用2万元，参保地起付线1500元，支付比例85%。直接结算时，医保基金支付金额为：A.（10万-2万-0.15万）×85%B.（10万-0.15万）×85%C.（10万-2万）×85%D.（10万-2万-0.15万）×（1-85%）答案：A（解析：计算方式为（总费用-政策范围外费用-起付线）×支付比例）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年医保异地就医结算政策优化内容包括：A.取消异地就医备案时限限制B.扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围C.推行“承诺制”备案，简化证明材料D.所有异地就医费用均需直接结算答案：ABC（解析：D选项错误，未接入系统或选择手工报销的仍可回参保地报销）2.下列属于“异地长期居住人员”备案需提供的材料有：A.居住证B.租房合同C.承诺书（承诺长期居住事实）D.异地工作单位证明答案：ABC（解析：2025年推行“承诺制”，可凭居住证、租房合同或书面承诺办理，无需工作证明）3.参保人在异地就医直接结算时，需确保以下哪些条件？A.已激活医保电子凭证或社会保障卡B.参保状态正常C.已完成异地就医备案D.就诊医院为联网定点医疗机构答案：ABCD（解析：四者均为直接结算必要条件）4.2025年跨省异地就医直接结算覆盖的人群包括：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员答案：ABCD（解析：四类人群均纳入覆盖范围）5.关于异地就医备案变更，正确的做法有：A.备案地变更可通过线上渠道自助办理B.备案有效期内可多次变更就医地C.变更备案类型需重新提交材料D.备案信息错误可随时修改答案：ABD（解析：C选项错误，备案类型变更无需重复提交材料，线上即可调整）三、判断题（每题2分，共10题）1.2025年起，所有参保人员跨省异地就医均需提前备案，否则无法报销。（×）解析：急诊抢救人员可事后补办备案，未备案非急诊按降低比例结算，并非完全无法报销。2.异地就医直接结算时，医保电子凭证与社会保障卡具有同等效力。（√）3.参保人在备案地外的异地就医，可直接结算。（×）解析：需在备案地就医才能直接结算，备案地外就医需重新备案或按未备案处理。4.异地就医住院费用直接结算后，参保人仍可要求医院出具发票用于二次报销。（√）解析：直接结算后医院需提供结算单和发票，可作为其他报销依据。5.2025年，异地就医门诊慢特病直接结算无需单独备案，与住院备案共用。（√）解析：政策整合门诊慢特病与住院备案，一次备案覆盖多种就医类型。四、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：张女士（65岁，某市职工医保参保人）2025年3月退休后随子女居住在上海，4月在上海某三甲医院因高血压（门诊慢特病）就诊，发生医疗费用800元，其中政策范围内费用750元。张女士已通过国家医保服务平台APP完成“异地安置退休人员”备案，参保地起付线为0（门诊慢特病），支付比例为80%。问题：张女士此次门诊费用能否直接结算？个人需支付多少？答案：1.可以直接结算。2025年门诊慢特病已纳入跨省直接结算范围，张女士已完成异地安置备案，就诊医院为联网定点机构（隐含条件）。2.个人支付金额=政策范围外费用（800-750=50元）+（政策范围内费用750元×（1-80%））=50+150=200元。案例2：李先生（某市居民医保参保人）2025年5月因突发急性阑尾炎在杭州某医院急诊住院，未提前备案。住院总费用3万元，其中政策范围内费用2.5万元，参保地起付线1000元，支付比例70%（已备案人员）。问题：李先生此次住院费用如何结算？个人需支付多少？答案：1.李先生属于急诊未备案，可补办备案（政策允许急诊事后备案）。结算时按未备案急诊标准，支付比例降低10个百分点（即70%-10%=60%）。2.医保基金支付金额=（政策范围内费用2.5万-起付线0.1万）×60%=2.4万×60%=1.44万元。3.个人支付金额=总费用3万-医保支付1.44万=1.56万元（或计算为：政策范围外费用0.5万+（2.5万-0.1万）×（1-60%）=0.5万+0.96万=1.46万？需核对计算逻辑）（注：正确计算应为：个人支付=政策范围外费用（3万-2.5万=0.5万）+（政策范围内费用2.5万-起付线0.1万）×（1-60%）=0.5万+2.4万×40%=0.5万+0.96万=1.46万元）五、简答题（每题5分，共4题）1.简述2025年医保异地就医备案“零材料”办理的具体措施。答案：推行“承诺制”备案，参保人通过线上渠道（国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序）填写备案信息并承诺异地就医事实，无需提供居住证、劳动合同等证明材料；线下窗口办理时，仅需填写备案表并签字确认即可。2.列举3种2025年新增的跨省异地就医直接结算门诊慢特病病种。答案：（示例）慢性阻塞性肺疾病、银屑病、帕金森病（注：具体病种以2025年官方发布为准，此处为模拟）3.异地就医直接结算与手工报销的主要区别有哪些？答案：①结算方式：直接结算为就医时即时报销，手工报销需事后提交材料；②到账时间：直接结算个人仅支付自付部分，手工报销需先行垫付后等待审核；③材料要求：直接结算无需额外材料，手工报销需提供发票、费用清单、诊断证明等；④比例差异：部分地区对未备案直接结算降低比例，