2025年医保知识考试题库及答案医保异地就医结算政策解读及案例

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策解读及案例一、单项选择题（每题2分，共20分）1.参保人办理跨省异地就医直接结算时，需遵循的基本流程是（）。A.先结算、后备案、选定点B.先备案、选定点、持码卡就医C.先选定点、后备案、持卡就医D.先备案、后结算、无需选定点答案：B解析：根据国家医保局《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，跨省异地就医直接结算需按照“先备案、选定点、持码卡就医”三步流程办理。2.2025年，异地长期居住人员（如异地安置退休人员）办理备案后，备案有效期为（）。A.6个月B.1年C.2年D.长期有效答案：D解析：2025年政策优化后，异地长期居住人员（包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员）备案后长期有效，无需每年重新备案。3.参保人在异地急诊抢救就医，未提前备案的，以下处理方式正确的是（）。A.无法报销，需自费B.可在就医后60天内补办备案，按参保地同级别医疗机构报销比例结算C.需降低10%报销比例D.仅能报销住院费用的50%答案：B解析：2025年政策明确，急诊抢救人员可在就医后60天内补办备案，备案后按参保地同级别医疗机构报销比例直接结算，不降低报销比例。4.跨省异地就医直接结算时，医疗费用的“药品、诊疗项目和医疗服务设施”目录执行（）。A.参保地目录B.就医地目录C.全国统一目录D.由参保地与就医地协商确定答案：B解析：根据“就医地目录、参保地政策”原则，异地就医直接结算时，药品、诊疗项目和医疗服务设施范围执行就医地规定，报销比例、起付线、封顶线等执行参保地规定。5.下列哪类人员不属于“异地长期居住人员”备案范围？（）A.退休后在子女所在城市长期居住的老人B.因工作需要常驻外省3年的企业员工C.到外省旅游突发疾病的游客D.随子女在外地生活的学龄前儿童答案：C解析：异地长期居住人员指在异地居住、生活、工作6个月以上的人员，旅游突发疾病属于“临时外出就医人员”。6.参保人办理异地就医备案时，可通过以下哪种渠道完成？（）A.参保地医保经办窗口B.国家医保服务平台APPC.参保地医保局官网D.以上均可以答案：D解析：2025年备案渠道已全面优化，支持线上（国家医保服务平台APP、支付宝/微信“医保服务”小程序、参保地医保官网）和线下（医保经办窗口、部分银行/社区服务点）多渠道办理。7.跨省异地就医直接结算时，个人账户（）。A.仅能用于支付自费部分B.可用于支付就医地目录内的个人自付费用C.无法跨省使用D.需先转回参保地才能使用答案：B解析：2025年政策已实现个人账户跨省“一卡（码）通行”，可用于支付就医地目录内的门诊、住院个人自付费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。8.参保人因临时外出就医（非急诊）未备案直接就医，其报销比例（）。A.与备案后一致B.降低10%C.降低20%D.不予报销答案：B解析：临时外出就医人员（非急诊）未提前备案的，按参保地规定降低10%报销比例；急诊或已备案的，按正常比例结算。9.2025年，跨省异地就医直接结算覆盖的医疗费用类型不包括（）。A.普通门诊费用B.门诊慢特病费用C.住院费用D.体检费用答案：D解析：目前跨省直接结算覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病（如高血压、糖尿病）费用，体检、整形等非治疗性费用不在覆盖范围内。10.参保人完成异地就医备案后，如需变更就医地，正确的做法是（）。A.无需操作，可直接在任意异地就医B.需重新提交备案申请，变更就医地C.向参保地医保局邮寄书面申请D.通过原备案渠道修改就医地信息答案：D解析：备案后如需变更就医地、延长有效期或终止备案，可通过原备案渠道（如国家医保服务平台APP）在线修改，无需重复提交材料。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.以下属于跨省异地就医直接结算“备案类型”的有（）。A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员答案：ABCD解析：国家医保局将备案类型统一为四类：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、临时外出就医人员。2.参保人办理异地就医备案时，需提供的材料可能包括（）。A.身份证或医保电子凭证B.异地居住证明（如房产证、租赁合同）C.异地工作证明（如单位派遣证明）D.急诊诊断证明（仅急诊情况）答案：ABCD解析：不同备案类型需提供的材料不同：异地长期居住人员需提供居住证明；常驻异地工作人员需提供工作证明；急诊人员需提供急诊诊断证明；所有备案均需身份凭证（身份证、医保电子凭证等）。3.以下关于跨省异地就医直接结算的说法，正确的有（）。A.住院费用可直接结算，门诊费用需回参保地报销B.备案后可在备案就医地的所有医保定点机构直接结算C.结算时只需支付个人自付部分，医保统筹部分由医保基金直接结算D.儿童可使用父母的医保电子凭证就医结算答案：BC解析：2025年已实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算（A错误）；备案后需选择就医地的定点医疗机构（非所有机构），但系统已自动关联大部分定点（B正确）；直接结算时仅需支付个人自付部分（C正确）；需使用本人医保电子凭证或社保卡，不可借用他人（D错误）。4.异地就医参保人出现以下哪些情况，可能导致无法直接结算？（）A.未在备案的就医地定点机构就医B.就医费用超出参保地年度封顶线C.医保电子凭证或社保卡未激活D.就医地医疗机构未接入国家异地就医结算系统答案：ACD解析：无法直接结算的常见原因包括：未备案/备案失效、未在备案就医地的定点机构就医、医保凭证未激活、就医地机构未接入系统等（A、C、D正确）；费用超出封顶线属于正常结算范围，超出部分由个人承担（B错误）。5.2025年优化的异地就医政策中，以下属于便民措施的有（）。A.取消异地安置退休人员的户籍限制B.临时外出就医人员可线上承诺备案（免证明材料）C.备案后立即生效，无需等待D.支持新生儿异地就医“出生即备案”答案：ABCD解析：2025年政策进一步简化备案流程：取消户籍限制（如异地安置不再要求本地户籍）、推行“承诺制”备案（临时就医人员可线上填写承诺，免交证明）、备案即时生效、新生儿可随父母备案等均为便民措施。三、判断题（每题2分，共10分）1.参保人在异地就医时，可选择先就医后备案，所有费用均可补报。（）答案：×解析：非急诊且未备案的临时就医人员，虽可补办备案，但报销比例会降低10%；急诊人员补办备案后按正常比例结算。2.异地长期居住人员备案后，如返回参保地就医，需重新办理本地备案。（）答案：×解析：异地长期居住人员备案长期有效，返回参保地就医时无需额外操作，可直接在参保地定点机构按本地政策结算。3.跨省异地就医直接结算时，住院起付线执行就医地标准。（）答案：×解析：起付线、报销比例、封顶线等待遇标准执行参保地政策，就医地仅执行目录范围。4.参保人使用医保电子凭证和社保卡均可办理异地就医直接结算。（）答案：√解析：国家已实现医保电子凭证与实体社保卡“一码通”，两种凭证均可用于异地就医直接结算。5.异地就医门诊慢特病费用结算需单独备案，不能与住院备案合并。（）答案：×解析：2025年政策已整合备案服务，门诊慢特病患者办理异地就医备案时，可同步勾选需要结算的慢特病病种，无需单独备案。四、案例分析题（共55分）案例1（15分）：退休职工老张（参保地：上海市）2025年3月随子女长期居住在杭州市，5月因高血压在杭州某三甲医院门诊就医，发生医疗费用800元（其中医保目录内费用700元）。已知上海职工医保门诊报销起付线为500元，报销比例为70%（超过起付线部分）。问题：（1）老张是否需要办理异地就医备案？如需，应选择哪种备案类型？（5分）（2）老张在杭州门诊就医能否直接结算？如能，需支付多少费用？（10分）答案：（1）需要办理备案。老张属于“异地长期居住人员”（退休后长期在异地居住），应选择“异地长期居住人员”备案类型。（2）可以直接结算。根据“就医地目录、参保地政策”原则：-目录内费用700元（就医地目录）；-起付线500元（参保地上海标准）；-可报销费用=（700-500）×70%=140元；-个人需支付=700-140=560元（或800元总费用中，目录外100元自费+目录内自付560元，合计660元？需明确总费用结构）。注：若总费用800元中，700元为目录内，100元为目录外，则个人需支付：目录外100元+（700-500）×（1-70%）=100+60=160元？需重新核对计算逻辑。（正确计算：上海起付线500元，目录内700元超过起付线200元，报销200×70%=140元，个人自付目录内700-140=560元+目录外100元=660元。）案例2（20分）：李女士（参保地：成都市）2025年7月去南京市旅游，突发急性阑尾炎，在南京某三级医院急诊住院治疗，共花费3万元（其中目录内费用2.5万元）。李女士未提前办理异地就医备案，已知成都职工医保住院起付线为1200元，报销比例为85%（三级医院）。问题：（1）李女士是否需要补办备案？如需要，最迟应在何时补办？（5分）（2）李女士的住院费用能否直接结算？如能，个人需支付多少？（10分）（3）若李女士为非急诊临时外出就医且未备案，报销比例会有何变化？（5分）答案：（1）需要补办备案。急诊就医人员可在就医后60天内补办备案，李女士最迟应在9月30日前（7月住院，60天内）补办。（2）可以直接结算。补办备案后，按成都参保地政策结算：-起付线1200元（成都标准）；-可报销费用=（25000-1200）×85%=23800×85%=20230元；-个人需支付=30000（总费用）-20230（报销）=9770元（其中目录外5000元自费+目录内自付25000-20230=4770元）。（3）若为非急诊且未备案，成都政策规定报销比例降低10%（即85%-10%=75%），则可报销费用=（25000-1200）×75%=23800×75%=17850元，个人需多支付20230-17850=2380元。案例3（20分）：某企业职工小王（参保地：武汉市）2025年被派往深圳市工作1年（常驻异地），10月因糖尿病（门诊慢特病）在深圳某定点医院就诊，发生门诊费用1500元（目录内1400元）。武汉职工医保门诊慢特病（糖尿病）起付线为300元，报销比例为80%。问题：（1）小王应如何办理异地就医备案？需要哪些材料？（5分）（2）小王的门诊慢特病费用能否跨省直接结算？如需结算，需满足什么条件？（10分）（3）若小王已备案，实际需支付多少费用？（5分）答案：（1）小王属于“常驻异地工作人员”，可通过线上（国家医