2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策解读及操作)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策解读及操作)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年医保异地就医直接结算政策中，参保人员办理异地就医备案后，在备案地已开通直接结算的定点医药机构就医时，应优先使用以下哪种凭证进行结算？A.身份证B.医保电子凭证或社会保障卡C.户口本D.参保地医保经办机构开具的纸质证明答案：B2.根据2025年政策，异地就医直接结算时，医疗费用的报销范围（药品、诊疗项目、医疗服务设施）执行的标准是？A.参保地规定B.就医地规定C.国家统一规定D.参保地与就医地协商确定答案：B3.退休异地安置人员办理异地就医备案时，备案有效期通常为？A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D4.参保人员因突发疾病在异地急诊就医，未提前办理备案的，以下哪种处理方式符合2025年政策？A.无法报销B.需回参保地手工报销，不享受直接结算C.可补办急诊备案后，按参保地规定享受待遇，支持直接结算D.报销比例降低20%答案：C5.2025年异地就医备案渠道中，不包括以下哪项？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下窗口C.支付宝“市民中心”医保服务模块D.就诊医院收费窗口直接备案答案：D6.异地就医直接结算时，个人需负担的费用部分应通过哪种方式支付？A.参保地医保个人账户B.就医地医保个人账户C.现金或银行卡、移动支付等D.统筹基金直接抵扣答案：C7.参保人员在异地就医备案后，如需变更备案地（如从上海变更为广州），应如何操作？A.无需操作，原备案自动失效B.需撤销原备案后重新备案C.在国家医保服务平台APP中直接修改备案地D.联系原备案地医保经办机构注销备案答案：C8.2025年政策中，异地门诊费用直接结算覆盖的人群不包括？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.异地就业创业人员D.临时外出旅游人员（非急诊）答案：D9.参保人员在异地就医时，因特殊原因无法直接结算（如系统故障），应如何处理？A.放弃报销B.先全额垫付，后回参保地提交材料手工报销C.联系就医地医保经办机构强制结算D.要求医院减免费用答案：B10.异地就医直接结算的“参保地待遇”指的是？A.起付线、支付比例、最高支付限额按参保地规定执行B.起付线、支付比例、最高支付限额按就医地规定执行C.仅支付比例按参保地规定执行D.仅最高支付限额按参保地规定执行答案：A二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分，少选得1分）1.2025年异地就医备案的常见类型包括？A.异地安置退休人员备案B.异地长期居住人员备案C.常驻异地工作人员备案D.异地转诊人员备案答案：ABCD2.以下哪些情况属于异地就医直接结算的“急诊抢救”范围？A.突发疾病需立即救治B.慢性病常规复诊C.意外伤害需紧急处理D.体检检查答案：AC3.参保人员办理异地就医备案时，需提供的基本信息包括？A.参保人姓名、身份证号B.备案类型（如长期居住、转诊等）C.备案地（具体到统筹区或定点医药机构）D.联系电话答案：ABCD4.2025年政策中，异地就医直接结算的优势包括？A.无需垫付全部医疗费用B.减少往返参保地报销的时间成本C.报销比例高于手工报销D.避免丢失票据风险答案：ABD5.以下关于异地就医备案有效期的说法正确的是？A.异地安置退休人员备案长期有效B.异地转诊人员备案有效期一般为3个月C.临时外出就医（非急诊）备案有效期不超过6个月D.所有备案类型有效期均为1年答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人员未办理异地就医备案，无论何种情况都无法享受异地就医报销待遇。（）答案：×（急诊抢救等特殊情况可补办备案）2.异地就医直接结算时，医保电子凭证与社会保障卡具有同等效力。（）答案：√3.异地就医备案成功后，参保人员只能在备案地的一家定点医院就医，不能更换其他医院。（）答案：×（备案地所有开通直接结算的定点医药机构均可就医）4.异地就医手工报销的材料包括医院收费票据、费用清单、诊断证明、社保卡复印件等。（）答案：√5.异地长期居住人员备案后，在备案地发生的门诊、住院费用均可直接结算。（）答案：√（需备案地已开通相关费用直接结算）6.参保人员在异地就医时，可同时使用医保电子凭证和社会保障卡结算，系统会自动识别。（）答案：×（需选择其中一种凭证，不可同时使用）7.异地转诊人员备案需由参保地定点医疗机构出具转诊证明。（）答案：√8.异地就医直接结算后，参保人可通过国家医保服务平台APP查询结算记录和报销明细。（）答案：√9.参保地未开通异地就医直接结算服务的，参保人员无法在异地直接结算。（）答案：×（需就医地和参保地均开通相关服务）10.异地就医备案后，参保人在备案地以外地区就医的，原备案自动失效。（）答案：√四、简答题（每题5分，共25分）1.简述2025年异地就医备案的主要线上渠道及操作步骤。答案：主要线上渠道包括国家医保服务平台APP、“国务院客户端”小程序、支付宝/微信“市民中心”医保服务模块、参保地医保局官网或公众号等。操作步骤：（1）登录渠道后选择“异地就医备案”入口；（2）选择备案类型（如异地安置、长期居住等）；（3）填写参保人信息、备案地、备案起止时间（长期居住可不填终止时间）；（4）上传相关材料（如居住证、转诊证明等，部分地区“承诺制”免材料）；（5）提交后等待审核（一般1-2个工作日，部分地区即时办结）；（6）审核通过后，可在“备案记录”中查看状态，即可在备案地就医结算。2.异地就医直接结算与手工报销的主要区别有哪些？答案：（1）结算方式：直接结算为就医时医保部分实时抵扣，个人只需支付自付部分；手工报销需先全额垫付，后回参保地提交材料报销。（2）时间成本：直接结算当场完成，手工报销需等待审核（通常15-30个工作日）。（3）材料要求：直接结算无需额外材料；手工报销需提供收费票据、费用清单、诊断证明等。（4）便捷性：直接结算减少往返奔波，手工报销需线下提交材料。3.参保人员在异地就医时，如何确认就诊医院是否支持直接结算？答案：（1）通过国家医保服务平台APP查询：登录后进入“异地联网定点医药机构查询”，输入就医地、机构类型（医院/药店）即可查询。（2）就医前咨询医院收费窗口或医保科，确认是否开通异地直接结算。（3）拨打参保地医保咨询电话（区号+12393），提供医院名称查询是否在联网名单中。4.异地转诊人员备案的特殊要求有哪些？答案：（1）需由参保地二级及以上定点医疗机构出具《异地转诊就医备案表》，明确转诊原因及转诊医院（原则上为就医地三级医院）；（2）备案有效期一般为3-6个月，具体以参保地规定为准；（3）转诊后因病情需要再次转诊的，需重新办理备案；（4）部分地区实行“一次备案、多次就医”，备案有效期内可在转诊医院多次就诊。5.2025年政策对异地就医“承诺制”备案是如何规定的？答案：“承诺制”备案指参保人员无需提供居住证、劳动合同等证明材料，通过线上或线下渠道填写《异地就医备案承诺书》，承诺备案信息真实即可完成备案。适用人群包括异地长期居住人员、异地安置退休人员等。若发现虚假承诺，将取消备案资格，涉及医保基金欺诈骗保的，依法追究责任。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：李叔叔，58岁，户籍地为江苏省南京市（职工医保参保地），因儿子在浙江省杭州市工作，自2025年3月起长期在杭州居住。2025年5月，李叔叔因高血压在杭州某三甲医院门诊就诊，希望直接结算医药费用。问题：（1）李叔叔需要办理哪种类型的异地就医备案？（2）请列出他办理备案的具体步骤。（3）就诊时需注意哪些事项？答案：（1）应办理“异地长期居住人员备案”。（2）步骤：①通过国家医保服务平台APP登录个人账号；②选择“异地就医备案”模块，点击“异地长期居住人员备案”；③填写备案地为“浙江省杭州市”，备案起始时间为2025年3月（长期居住可不填终止时间）；④选择“承诺制”备案，无需上传居住证，填写《备案承诺书》；⑤提交后等待系统审核（约1个工作日）；⑥审核通过后，备案状态显示“已生效”。（3）就诊时需注意：①主动出示医保电子凭证或社会保障卡；②确认就诊医院为杭州市已开通异地门诊直接结算的定点医疗机构（可通过国家医保服务平台APP查询）；③结算时核对费用清单，确认医保部分已实时抵扣；④若遇结算失败，保留收费票据，回参保地手工报销。案例2：王女士，32岁，上海市职工医保参保人，2025年7月去广东省深圳市出差时突发急性阑尾炎，在深圳市某医院急诊住院治疗，未提前办理异地就医备案。问题：（1）王女士是否可以享受异地就医报销待遇？（2）她需要如何操作才能实现直接结算？（3）若无法直接结算，手工报销需准备哪些材料？答案：（1）可以享受。根据2025年政策，急诊抢救人员未备案的，可补办急诊备案后按参保地规定享受待遇。（2）操作步骤：①住院后24小时内（部分地区放宽至出院前）通过国家医保服务平台APP或拨打上海市医保咨询电话（021-12393）办理“急诊抢救备案”；②备案时需说明急诊情况（如突发阑尾炎），上传医院急诊诊断证明