2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策实施与真题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策实施与练习题)一、单项选择题（每题2分，共20题）1.参保人办理异地就医备案时，以下哪种方式不属于国家医保平台支持的线上备案渠道？A.国家医保服务平台APPB.支付宝“医保服务”小程序C.参保地医保经办窗口D.微信“电子社保卡”小程序答案：C解析：线上备案渠道包括国家医保服务平台APP、支付宝/微信等第三方平台的医保服务模块；参保地医保经办窗口属于线下备案渠道。2.2025年异地就医直接结算政策中，普通门诊费用跨省直接结算覆盖的人群不包括？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.临时外出就医的学生D.未办理备案的临时旅游人员答案：D解析：未办理备案的临时外出人员需按参保地规定执行，无法直接结算；已备案的四类人群（异地安置、长期居住、常驻工作、转诊就医）及临时外出的学生、务工人员可按规定结算。3.参保人办理“异地长期居住”备案后，备案有效期为？A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D解析：2025年政策明确，异地安置退休、异地长期居住人员备案后长期有效，无需每年重复办理；常驻异地工作人员备案有效期一般不低于6个月。4.参保人需查询就诊地跨省联网定点医药机构信息，最权威的渠道是？A.就诊地医院官网B.国家医保服务平台APP“异地联网定点医药机构查询”模块C.百度搜索引擎D.就诊地医保局官方微博答案：B解析：国家医保服务平台APP是国家医保局官方平台，提供全国统一、实时更新的联网机构信息。5.以下哪类特殊人群办理异地就医备案时，可享受“免证明材料”简化服务？A.异地转诊就医的癌症患者B.异地长期居住的65岁以上老年人C.随子女异地生活的退休人员（已提供户口本证明亲属关系）D.临时外出务工的建筑工人答案：C解析：2025年政策规定，异地长期居住人员凭户口本、居住证等能证明长期居住关系的材料，可免提供居住证明；65岁以上老年人无特殊免材料政策。6.参保人在异地发生急诊就医，未提前备案，需在多长时间内补办备案手续才能享受直接结算？A.3个自然日B.5个工作日C.10个自然日D.无时间限制答案：A解析：急诊就医实行“先救治、后备案”，需在就医后3个自然日内通过线上或线下补办备案，逾期可能影响报销比例。7.异地就医直接结算时，参保人个人账户可用于支付的费用是？A.住院床位费（超标准部分）B.门诊挂号费C.购买保健品D.体检费用答案：B解析：个人账户仅限支付符合“就医地目录”的医药费用，挂号费属于合规医疗费用；超标准床位费、保健品、体检费不在支付范围内。8.参保人异地就医后选择手工报销，需向参保地提供的核心材料不包括？A.医疗费用发票原件B.诊断证明C.银行卡号（用于打款）D.异地就医备案表（已备案人员）答案：D解析：已备案人员手工报销无需重复提供备案表，未备案人员需补充说明未备案原因；其他三项为必需材料。9.参保人因工作地点变更，需修改异地就医备案中的“就医地”信息，正确的办理方式是？A.需重新提交全部备案材料B.可通过国家医保服务平台APP直接变更，无需重复提供证明C.必须到参保地医保窗口办理D.变更后原备案自动失效，需重新计算有效期答案：B解析：2025年政策优化备案变更流程，允许线上直接修改就医地、联系电话等信息，无需重复提交证明材料；原备案有效期不变。10.异地就医直接结算时，住院费用的“起付标准、支付比例、最高支付限额”执行？A.就医地标准B.参保地标准C.就医地与参保地平均值D.国家统一标准答案：B解析：异地就医结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则，待遇标准（起付线、比例、限额）按参保地规定执行。11.以下哪类药品不纳入异地就医直接结算范围？A.就医地医保目录内的甲类药品B.参保地医保目录内但就医地未纳入的乙类药品C.就医地医保目录内的中药饮片D.国家医保谈判药品（已在就医地落地）答案：B解析：药品、诊疗项目和服务设施的“三目录”执行就医地标准，参保地未覆盖但就医地覆盖的药品可结算；就医地未覆盖的药品（即使参保地覆盖）不可结算。12.参保人办理“异地转诊就医”备案时，需提供的关键材料是？A.参保地二级以上定点医疗机构出具的转诊转院证明B.就诊地三级医院的入院通知书C.参保人单位开具的出差证明D.户口本复印件答案：A解析：转诊备案需由参保地具有转诊资格的医疗机构（通常为二级以上）出具转诊证明，作为备案依据。13.异地就医直接结算失败的常见原因不包括？A.参保人医保账户未正常缴费B.就诊医院未接入国家异地结算系统C.参保人未携带身份证D.备案信息与实际就医地不一致答案：C解析：直接结算主要依赖医保电子凭证或社会保障卡，身份证非必需；账户状态、医院联网状态、备案信息一致性是常见失败原因。14.2025年政策中，异地就医“跨省通办”服务不包括？A.异地就医备案“跨省通办”B.异地手工报销“跨省通办”C.异地参保信息查询“跨省通办”D.异地医保关系转移“跨省通办”答案：B解析：目前“跨省通办”覆盖备案、参保查询、关系转移等，手工报销仍需按参保地规定提交材料，未全面实现跨省通办。15.参保人在异地住院期间，因病情需要到其他联网医院检查，产生的检查费用能否直接结算？A.不能，需回原住院医院统一结算B.可以，只要两家医院均联网且备案信息覆盖就医地C.可以，但需重新办理备案D.不能，跨医院费用需手工报销答案：B解析：同一就医地内的联网医院间检查费用，只要备案有效且医院联网，可直接结算。16.异地就医直接结算后，参保人如需获取费用明细，最便捷的方式是？A.就诊医院窗口打印B.国家医保服务平台APP“异地就医结算记录查询”模块C.参保地医保局网站下载D.拨打12393医保服务热线答案：B解析：国家医保服务平台APP可实时查询异地就医结算记录及费用明细，支持下载电子票据。17.以下关于异地就医备案“承诺制”的说法，正确的是？A.参保人无需提供任何证明材料，只需承诺信息真实B.适用于所有异地就医备案类型C.承诺不实导致的后果由参保人承担D.备案后无需审核，即时生效答案：C解析：“承诺制”要求参保人书面承诺备案信息真实，若经查实虚假承诺，将影响医保待遇；仅适用于部分备案类型（如异地长期居住），需后台审核。18.参保人异地就医时，因系统故障无法直接结算，正确的处理方式是？A.放弃报销B.先自费结算，事后回参保地手工报销C.要求医院赔偿D.联系就诊地医保局强制结算答案：B解析：系统故障导致无法直接结算时，参保人需先自费，保留票据后回参保地申请手工报销。19.2025年政策中，异地就医直接结算的“跨省结算率”目标是？A.普通门诊80%、住院90%B.普通门诊90%、住院95%C.普通门诊70%、住院85%D.普通门诊100%、住院100%答案：B解析：2025年国家医保局明确目标：普通门诊跨省直接结算率达到90%，住院达到95%，逐步实现“应接尽接”。20.参保人异地就医时，以下哪种行为属于违规？A.持本人社保卡就诊B.委托亲属代办备案（提供授权书）C.虚构病情获取异地转诊证明D.因急诊未备案，3日内补办手续答案：C解析：虚构病情获取转诊证明属于骗保行为，将面临处罚；其他选项均为合规操作。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.以下属于异地就医直接结算“四类人群”的是？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地旅游度假人员答案：ABC解析：“四类人群”指异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊就医人员；旅游度假人员属于临时外出，需备案后按规定结算。2.异地就医直接结算的费用范围包括？A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用（已开通联网结算的药店）答案：ABCD解析：2025年政策已全面覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病及联网药店购药的跨省直接结算。3.参保人办理异地就医备案时，可提供的居住证明材料包括？A.居住证B.租房合同（需有房东签字）C.房产证D.子女所在社区开具的居住证明答案：ACD解析：租房合同需加盖社区或街道公章方有效，仅房东签字不符合要求；其他三项为有效证明。4.以下关于“就医地目录”的说法，正确的是？A.药品、诊疗项目和服务设施的范围按就医地规定执行B.乙类药品的个人先行自付比例按就医地规定执行C.医用耗材的限定支付范围按就医地规定执行D.中药饮片的报销范围按参保地规定执行答案：ABC解析：“就医地目录”指药品、诊疗、服务设施的范围和限定支付标准均按就医地执行；中药饮片属于药品范畴，同样按就医地目录。5.异地就医手工报销与直接结算的区别包括？A.手工报销需先行垫付费用，直接结算只需支付个人自付部分B.手工报销的审核周期较长（一般30-60个工作日），直接结算即时完成C.手工报销的报销比例可能低于直接结算D.手工报销需提供更多材料（如费用清单、发票原件）答案：ABD解析：报销比例由参保地政策决定，与结算方式无关；其他选项均为两者区别。6.以下哪些情形会导致异地就医备案失效？A.备案有效期届满（非长期备案类型）B.参保人医保关系转移至其他统筹区C.参保人因骗保被暂停医保待遇D.参保人变更联系电话号码答案：ABC解析：联系电话变更不影响备案有效性，只需更新信息；其他情形会导致备案失效。7.异地急诊就医的认定标准包括？A.突发疾病需紧急救治B.不立即处理将危及生命或造成严重身体损害C.参保人在就医地无固定住所D.就诊医院为二级以上定点医疗机构答案：AB解析：急诊认定核心是“紧急救治必要性”，与是否有固定住所、医院等级无关。8.参保人异地就医时，个人账户可用于支付的费用包括？A.个人自付的住院费用B.门诊购买的医保目录内药品C.配偶在异地药店购买的非医保药品D.本人在异地医院的体检费用答案：AB解析：个人账户仅限支付本人符合规定的医药费用，不得用于他人或非医疗支出（如体检、非医保药品）。9.以下关于异地就医监管的说法，正确的是？A.医疗机构不得拒收符合条件的异地就医直接结算患者B.参保人不得将社保卡转借他人使用C.医保部门可通过大数据监测异地就医异常行为D.异地就医费用由就医地医保部门负责审核答案：ABC解析：异地就医费用由参保地医保部门审核，就医地医保部门协助核查；其他选项均正确。10.2025年异地就医政策优化的重点包括？A.扩大跨省联网定点医药机构覆盖范围B.简化备案材料，推行“零证明”备案C.统一全国手工报销时限（30个工作日内）D.实现异地就医电子票据全国互认答案：ABD解析：目前手工报销时限仍由各统筹区规定，未全国统一；其他选项为2025年重点优化内容。三、判断题（每题1分，共10题）1.参保人办理异地就医备案后，必须在备案的就医地范围内就医，跨就医地就诊需重新备案。（）答案：√解析：备案时选择的就医地为统筹区（如XX市），在该统筹区内所有联网机构均可就医；跨统筹区需重新备案。2.异地就医直接结算时，自费部分（不属于医保目录的费用）需由参保人全额承担，无法报销。（）答案：√解析：医保仅报销目录内费用，自费部分由个人承担。3.异地长期居住人员备案后，若返回参保地居住，需主动取消备案才能享受本地医保待遇。（）答案：×解析：备案长期有效，参保人在参保地就医无需取消备案，可直接按本地待遇结算。4.参保人在异地发生急诊，未提前备案但事后补办的，报销比例与已备案人员一致。（）答案：√解析：急诊补办备案后，按参保地同级别医院待遇标准执行。5.异地就医时，参保人可凭医保电子凭证或社会保障卡办理直接结算，无需携带身份证。（）答案：√解析：医保电子凭证或社保卡已包含参保人信息，无需重复提供身份证。6.异地就医手工报销时，发票复印件可作为报销依据。（）答案：×解析：手工报销需提供发票原件，复印件无效（除特殊情形经医保部门核实）。7.参保人因工作调动变更异地就医备案的“常驻工作地”，需重新提交工作证明材料。（）答案：×解析：2025年政策允许线上直接变更工作地信息，无需重复提供证明。8.所有跨省定点医疗机构均已开通住院、门诊、药店的全类型直接结算服务。（）答案：×解析：部分医疗机构仅开通住院或门诊结算，未实现全类型覆盖。9.异地就医结算时，“起付标准”若就医地低于参保地，按就医地标准执行；若高于参保地，按参保地标准执行。（）答案：×解析：起付标准、支付比例、最高限额均严格按参保地政策执行，与就医地标准无关。10.参保人通过虚假备案获取异地就医待遇，经核查后需退回已报销费用，并可能被暂停医保待遇。（）答案：√解析：虚假备案属于骗保行为，需承担退回费用、暂停待遇等责任。四、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：退休职工王女士（参保地：A市）2025年3月随子女长期居住B市（跨省），未办理异地就医备案。5月因高血压在B市某三级医院门诊就诊，发生费用500元（其中目录内费用400元，自费100元），尝试直接结算时系统提示“未备案”。王女士咨询后补办了“异地长期居住”备案（6月1日生效），并于6月15日再次在B市同一医院门诊就诊，发生目录内费用600元。