2025年医保知识考试题库及答案(医保政策宣传与解读)综合试题

2025年医保知识考试题库及答案(医保政策宣传与解读)综合试题一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年职工基本医疗保险门诊共济保障政策，退休职工个人账户计入比例调整为（）。A.本人上年度基本养老金的2%B.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的2%D.本人缴费基数的3%答案：B2.2025年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准提高至（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：C3.参保人使用国家组织药品集中带量采购中选药品时，医保支付标准为（）。A.中选价格B.中选价格的80%C.医保目录内原销售价格D.中选价格与医保目录内原销售价格的低值答案：A4.异地就医直接结算中，“先备案、选定点、持码卡就医”流程中，备案有效期限最短为（）。A.15天B.30天C.60天D.长期有效答案：D（注：2025年起异地就医备案推行“长期有效+临时备案”双轨制，临时备案最短30天）5.2025年医保基金监督举报奖励标准中，对经查证属实的重大举报事项，最高奖励金额为（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：D6.下列不属于职工医保门诊慢特病保障范围的是（）。A.高血压（3级）B.糖尿病（合并并发症）C.普通感冒D.恶性肿瘤门诊放化疗答案：C7.居民医保参保人在统筹区内一级医疗机构住院，起付标准为（）。A.0元B.200元C.500元D.800元答案：A（注：2025年起居民医保一级及以下医疗机构取消住院起付线）8.医保电子凭证通过（）实现全国通用。A.身份证号码B.社会保障号码C.医保卡号D.手机号码答案：B9.大病保险对特困人员、低保对象等困难群体起付标准降低（）。A.20%B.30%C.50%D.70%答案：C10.定点医疗机构发生欺诈骗保行为，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B11.长期护理保险试点中，失能等级评估结果有效期为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B12.参保人跨统筹区流动就业时，职工医保个人账户（）。A.可一次性提取现金B.自动清零C.随本人转移接续D.由原参保地统筹基金收回答案：C13.下列费用中，可由医保个人账户支付的是（）。A.健身俱乐部会员费B.配偶在定点药店购买的感冒药C.美容整形手术费D.非定点医疗机构的体检费答案：B14.2025年居民医保集中参保缴费期为（）。A.1月1日-3月31日B.9月1日-12月31日C.4月1日-6月30日D.全年可参保答案：B（注：特殊群体可延长至次年2月底）15.DRG支付方式改革中，“分组”的核心依据是（）。A.患者年龄B.疾病诊断和手术操作C.住院天数D.医疗费用答案：B16.参保人因急诊抢救未办理异地就医备案直接住院的，报销比例（）。A.降低10%B.降低20%C.与备案后一致D.不予报销答案：C17.医保药品目录动态调整中，“双通道”管理药品指的是（）。A.医院药房和零售药店两个渠道供应B.门诊和住院两个渠道报销C.甲类和乙类两个报销类别D.线上和线下两个购药方式答案：A18.医疗救助对象在定点医疗机构就医时，实行（）。A.先付费后报销B.免交住院押金C.全自费D.按普通患者标准收费答案：B19.职工医保缴费达到法定年限后，（）。A.可停止缴费并继续享受待遇B.需继续缴费至退休C.待遇自动终止D.个人账户停止计入答案：A20.医保基金总额预算管理中，预留（）作为风险调剂金。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.改革个人账户计入办法B.扩大个人账户使用范围C.建立健全门诊统筹制度D.提高门诊慢特病保障水平答案：ABCD2.城乡居民医保参保缴费“应保尽保”的重点人群包括（）。A.新生儿B.流动就业人员C.低保对象D.灵活就业人员答案：ABCD3.医保电子凭证的功能包括（）。A.医保就诊身份识别B.医保缴费C.医保查询D.药店购药结算答案：ABCD4.药品集中带量采购对患者的影响有（）。A.药品价格显著降低B.部分药品供应更稳定C.医保报销比例可能提高D.需严格按医嘱使用中选药品答案：ABD5.异地就医直接结算“五个统一”包括（）。A.统一备案流程B.统一待遇政策C.统一结算方式D.统一信息系统答案：ACD（注：实际为统一备案规则、统一结算政策、统一基金清算、统一信息系统、统一管理服务）6.医保基金监管的重点行为包括（）。A.虚构医疗服务项目B.串换药品耗材C.诱导住院D.挂床住院答案：ABCD7.长期护理保险保障范围包括（）。A.生活照料服务B.医疗护理服务C.康复训练服务D.心理疏导服务答案：AB8.医疗救助的主要方式有（）。A.参保资助B.门诊救助C.住院救助D.重特大疾病救助答案：ABCD9.职工医保与居民医保的主要区别包括（）。A.缴费标准B.个人账户设置C.待遇水平D.参保对象答案：ABCD10.DRG/DIP支付方式改革的目标是（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗服务质量C.优化医保基金使用效率D.增加医疗机构收入答案：ABC11.参保人可通过（）渠道办理医保参保登记。A.线下医保经办窗口B.“国家医保服务平台”APPC.支付宝“市民中心”D.微信“城市服务”答案：ABCD12.医保个人账户可用于（）。A.本人及配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费B.本人在定点医疗机构的自费医疗费用C.购买商业健康保险D.支付健身费用答案：ABC13.居民医保“一老一小”参保优惠政策包括（）。A.降低缴费标准B.提高报销比例C.延长集中缴费期D.免除起付线答案：AB14.定点医疗机构医保服务协议的主要内容包括（）。A.服务范围和内容B.费用结算方式C.违约责任D.药品采购渠道答案：ABC15.医保政策宣传的主要渠道有（）。A.社区宣传栏B.微信公众号C.电视广播D.入户走访答案：ABCD三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√2.居民医保参保人未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（）答案：×（注：补缴需设置等待期，一般为3个月）3.国家组织药品集采中选药品必须全部配备使用，非中选药品不得采购。（）答案：×（注：允许保留一定比例非中选药品满足特殊需求）4.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医保定点医疗机构直接结算。（）答案：×（注：需选择具体定点医疗机构）5.医保基金可用于支付预防性疫苗费用。（）答案：√（注：2025年起部分二类疫苗纳入个人账户支付范围）6.定点零售药店可使用医保基金销售保健食品。（）答案：×7.大病保险起付标准为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%。（）答案：√8.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√（注：应由第三方承担的除外）9.长期护理保险参保人员经评估为失能等级后，可终身享受待遇。（）答案：×（注：需定期重新评估）10.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√11.职工医保缴费年限达到25年（男）/20年（女）后，退休可享受终身医保待遇。（）答案：√（注：具体年限由各统筹区规定，此处为示例）12.医疗机构为提高收入，可将不属于医保支付范围的项目串换为医保项目收费。（）答案：×13.居民医保参保人在定点村卫生室就诊，门诊费用可全额报销。（）答案：√（注：2025年起村卫生室门诊报销比例提高至100%）14.医保基金监督检查中，被检查对象有权要求检查人员出示执法证件。（）答案：√15.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×四、简答题（共5题，每题8分，共40分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要改革内容。答案：（1）个人账户计入改革：在职职工个人账户由个人缴费部分计入（2%），单位缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户按统筹地区上年度基本养老金平均水平的2.5%定额计入。（2）门诊统筹保障：普通门诊费用纳入统筹基金支付，政策范围内报销比例不低于50%，退休人员在此基础上提高5个百分点；逐步扩大覆盖范围，包括一级及以上定点医疗机构。（3）个人账户使用范围拓展：可支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费。2.说明城乡居民医保“参保缴费与待遇享受”的衔接规则。答案：（1）集中缴费期（9月1日-12月31日）参保缴费的，待遇享受期为次年1月1日-12月31日；（2）未在集中缴费期参保的普通居民，可在次年1月1日-12月31日补缴，补缴后设置3个月等待期（从缴费到账次月起计算）；（3）新生儿出生后90天内参保缴费的，自出生之日起享受待遇；超过90天参保的，从缴费到账次月起享受待遇；（4）特困人员、低保对象等特殊群体可延长至次年2月底参保，不设等待期，待遇追溯至次年1月1日；（5）中断缴费人员重新参保时，需补缴中断期间的个人缴费部分（部分统筹区可免补缴），具体政策由各统筹区制定。3.分析药品集中带量采购对患者和医疗机构的影响。答案：对患者的影响：（1）药品价格显著下降，中选药品平均降价幅度超过60%，减轻患者自费负担；（2）药品质量更有保障，通过一致性评价的仿制药与原研药质量疗效一致；（3）部分高价药纳入集采后，可及性提高；（4）需遵医嘱优先使用中选药品，避免因选择高价药增加自费支出。对医疗机构的影响：（1）药品收入结构调整，从“以药补医”转向“以技养医”；（2）采购流程简化，通过医保基金直接结算减轻资金压力；（3）需严格执行采购量要求，确保中选药品供应；（4）推动合理用药，减少大处方、滥用药现象；（5）可能面临短期收入下降，需通过优化服务、控制成本弥补。4.阐述异地就医直接结算“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的具体实现方式。答案：（1）一站式服务：参保人在就医地定点医疗机构只需完成“备案-就诊-结算”全流程，无需返回参保地办理手续；医疗机构内部整合医保、收费、药房等部门，实现从挂号、检查、治疗到结算的全流程协同。（2）一窗口办理：在定点医疗机构设置综合服务窗口，集成医保登记、费用结算、报销查询等功能，参保人在一个窗口即可完成所有手续，无需多头跑动。（3）一单制结算：出院时生成包含基本医保、大病保险、医疗救助等各项待遇的统一结算单，明确显示总费用、医保支付部分、个人自付部分，避免多单分割带来的confusion；医保基金与医疗机构直接结算，参保人只需支付个人自付部分。5.列举医保基金监管“两试点一示范”的具体内容及目标。答案：“两试点一示范”是2025年医保基金监管重点工作：（1）智能监控试点：选取部分统筹区，运用大数据、人工智能等技术，建立医保基金智能监控平台，对异常就医行为、不合理费用等进行实时预警，提升监管精准度；目标是实现从“人工审核”向“智能监管”转变，降低监管成本，提高效率。（2）信用评价试点：制定定点医药机构、参保人员、医务人员医保信用评价指标体系，将欺诈骗保、过度医疗等行为纳入信用记录，实施分级分类监管；目标是构建“守信激励、失信惩戒”的信用监管机制，引导各方主体规范行为。（3）示范样板建设：打造一批基金监管示范市、示范县、示范机构，通过典型引路，推广先进经验和创新做法；目标是形成可复制、可推广的监管模式，推动全国医保基金监管水平整体提升。五、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）1.张大爷（70岁，退休职工，参加职工医保）2025年3月在A市三级医院门诊就诊，诊断为高血压3级（门诊慢特病），发生门诊费用1200元，其中政策范围内费用1000元。已知A市职工医保门诊慢特病报销起付线为300元，报销比例为70%（退休人员提高5%）。计算张大爷需个人自付的金额。答案：（1）起付线：300元（需个人自付）；（2）政策范围内费用扣除起付线后：1000-300=700元；（3）报销金额：700×（70%+5%）=700×75%=525元；（4）个人自付金额=起付线+（政策范围内费用-报销金额）+非政策范围内费用=300+（1000-525）+（1200-1000）=300+475+200=975元。2.李女士（居民医保参保人）2024年12月未及时参保，2025年2月10日补缴2025年度居民医保费用（统筹区规定补缴等待期为3个月）。2025年4月15日，李女士因急性阑尾炎住院，发生医疗费用8000元，其中政策范围内费用7000元。已知居民医保住院报销起付线为500元（三级医院），报销比例为60%。分析李女士能否享受医保报销，并计算可报销金额（假设等待期从缴费到账次月起算，2月15日缴费到账）。答案：（1）缴费到账时间为2月15日，等待期为3个月（2月-4月），待遇享受期从5月1日开始；（2）李女士4月15日住院发生在等待期内，不能享受医保报销；（3）若李女士为低保对象（特殊群体），则不设等待期，可享受报销。报销金额=（7000-500）×60%=6500×60%=3900元。3.王女士因糖尿病在定点药店购买药品，有两种选择：国家集采中选药品（价格30元/盒，医保目录内）和原研药（价格120元/盒，医保目录内）。已知当地医保对非中选药品的支付标准为中选价格的1.5倍，个人需自付超出支付标准的部分。计算王女士购买1盒中选药品和1盒原研药的个人自付金额（假设均为政策范围内费用）。答案：（1）中选药品：医保支付标准=30元，个人自付=30-30×报销比例（假设门诊报销比例为50%）=30-15=15元（注：若使用个人账户支付则全额自付）；