2025年医保知识考试题库及答案

2025年医保知识考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列人员中，不属于职工基本医疗保险参保范围的是（）。A.某企业正式签订劳动合同的全日制员工B.灵活就业人员以个人身份参保C.退休后按月领取养老金的企业职工D.某高校未签订劳动合同的临时工（工作不满1个月）答案：D（解析：临时工若与单位建立劳动关系且工作满一定期限需参保，短期非全日制用工可按灵活就业参保，但D选项明确“不满1个月”且未签合同，不属于强制参保范围。）2.2025年某地职工医保统筹基金年度最高支付限额为上年度当地居民人均可支配收入的（）倍。A.4B.6C.8D.10答案：B（依据2023年国家医保局关于完善居民医保制度的指导意见，2025年目标为6倍。）3.参保人因突发疾病在异地急诊就医，未提前办理异地就医备案，其住院费用报销比例与备案后相比（）。A.提高5%B.降低10%C.相同D.不予报销答案：B（解析：未备案的异地急诊报销比例一般降低10%，但需保留急诊证明。）4.下列药品中，2025年基本医保药品目录中不予支付的是（）。A.甲类药品B.国家谈判准入的抗癌药C.主要起滋补作用的中药饮片D.符合临床必需、安全有效、价格合理的仿制药答案：C（解析：滋补类、保健类药品及中药饮片不在医保支付范围。）5.职工医保个人账户可用于支付的费用是（）。A.配偶在药店购买的减肥茶B.本人在定点医院的体检费用C.父母在非定点医疗机构的门诊费用D.子女购买的商业医疗保险保费答案：B（解析：个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构的合规医疗费用，体检属于允许范围；减肥茶、非定点费用、商业保险不在范围内。）6.城乡居民医保参保人员连续缴费满5年以上的，住院报销比例可适当提高，最高不超过（）。A.2%B.5%C.8%D.10%答案：B（解析：各地政策差异，但国家指导原则为最高提高不超过5%。）7.参保人申请门诊慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.近半年内的相关检查报告B.定点医疗机构出具的诊断证明C.身份证或社保卡原件D.所在单位开具的收入证明答案：D（解析：门诊慢特病认定主要依据医疗证明材料，收入证明非必需。）8.医保基金的构成不包括（）。A.用人单位缴纳的基本医疗保险费B.个人缴纳的基本医疗保险费C.社会捐赠资金D.基金利息收入答案：C（解析：医保基金主要由单位和个人缴费、政府补贴、利息等构成，社会捐赠不属于法定来源。）9.参保人在定点零售药店购买医保目录内药品，需凭（）方可使用医保个人账户支付。A.药店自行开具的购药清单B.定点医疗机构医师开具的外配处方C.参保人本人签字的购药申请D.街道社区出具的用药证明答案：B（解析：需凭定点医疗机构的外配处方，确保合理用药。）10.下列关于医保电子凭证的说法，错误的是（）。A.与实体社保卡具有同等效力B.可通过国家医保服务平台APP申领C.仅限本人使用，不可转借他人D.仅支持在参保地范围内使用答案：D（解析：医保电子凭证全国通用，支持异地就医结算。）11.居民医保参保人员在一级、二级、三级医疗机构住院的起付标准，按从低到高排序正确的是（）。A.一级＜二级＜三级B.三级＜二级＜一级C.二级＜一级＜三级D.一级＜三级＜二级答案：A（解析：起付标准随医疗机构级别升高而提高。）12.职工医保参保人退休时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可通过（）方式享受退休人员医保待遇。A.一次性补缴差额年限费用B.转为参加居民医保C.继续按在职职工标准逐年缴费至满年限D.A或C答案：D（解析：可选择一次性补缴或逐年缴费至满年限。）13.医保药品目录中的“乙类药品”，参保人需先自付一定比例费用，剩余部分再按医保比例报销，该自付比例一般为（）。A.5%-15%B.20%-30%C.35%-45%D.50%答案：A（解析：乙类药品自付比例通常为5%-15%，具体由各地规定。）14.参保人因交通事故受伤住院，其医疗费用应由（）支付。A.基本医疗保险基金B.工伤保险基金C.第三人责任方D.大病保险基金答案：C（解析：交通事故属于第三方责任，医保基金不先行支付，除非第三方不明确或无赔偿能力。）15.下列不属于医保基金监督检查重点内容的是（）。A.定点机构是否存在挂床住院B.参保人是否重复参保C.医生是否过度开具检查项目D.药店是否串换药品销售答案：B（解析：重复参保属于参保管理问题，非基金使用环节的监督重点。）16.居民医保的财政补助标准，2025年原则上不低于每人每年（）元。A.580B.610C.650D.700答案：C（解析：2023年财政补助为610元，2025年目标为不低于650元。）17.参保人办理异地就医备案后，备案有效期为（）。A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效（除临时就医外）答案：D（解析：2025年政策优化后，异地就医备案长期有效，无需重复办理。）18.职工医保个人账户的计入比例，退休人员一般（）在职职工。A.高于B.低于C.等于D.视地区政策而定答案：A（解析：多数地区退休人员个人账户计入比例高于在职职工。）19.医保谈判药品“双通道”管理中的“双通道”指（）。A.医院药房和定点零售药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.基本医保和大病保险答案：A（解析：通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品。）20.参保人对医保经办机构的待遇核定结果有异议，可在收到结果之日起（）个工作日内申请复查。A.10B.15C.20D.30答案：B（解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，复查申请期限为15个工作日。）二、多项选择题（每题3分，共45分。每题至少2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.下列属于职工医保参保范围的有（）。A.企业全日制员工B.无雇工的个体工商户C.事业单位编制外合同工D.已办理退休手续但未缴满医保年限的人员答案：ABCD（解析：ABCD均符合职工医保参保条件，退休人员未缴满年限可继续参保。）2.城乡居民医保的筹资方式包括（）。A.个人缴费B.财政补助C.集体补助D.社会资助答案：ABCD（解析：居民医保筹资以个人缴费和财政补助为主，鼓励集体和社会资助。）3.医保基金的支出范围包括（）。A.符合医保目录的住院医疗费用B.门诊慢特病治疗费用C.预防性疫苗接种费用（国家规定的除外）D.康复理疗费用（符合规定的）答案：ABD（解析：预防性疫苗（如新冠疫苗）由公共卫生资金支付，不在医保基金支出范围。）4.参保人办理异地就医直接结算，需满足的条件有（）。A.已在参保地完成备案B.就医地为全国联网定点医疗机构C.就医费用属于医保目录范围D.参保状态正常答案：ABCD（解析：四者均为必要条件。）5.职工医保门诊共济保障机制的内容包括（）。A.个人账户可用于家庭成员间共济使用B.提高普通门诊报销比例C.扩大门诊慢特病病种范围D.降低门诊起付标准答案：ABCD（解析：门诊共济机制涵盖个人账户家庭共享、提高门诊待遇等内容。）6.下列行为属于医保基金使用违规行为的有（）。A.定点医院将不属于医保支付的项目串换为医保项目B.参保人将自己的医保卡借给他人住院使用C.药店为参保人虚开发票套取个人账户资金D.医生根据患者病情开具合理数量的药品答案：ABC（解析：D为合理诊疗行为，不属于违规。）7.居民医保参保人员可享受的待遇包括（）。A.住院医疗费用报销B.普通门诊统筹报销C.大病保险待遇D.生育医疗费用补助（部分地区）答案：ABCD（解析：居民医保通常涵盖住院、门诊、大病保险，部分地区含生育补助。）8.医保电子凭证的功能包括（）。A.医保挂号B.费用结算C.查询参保信息D.药店购药支付答案：ABCD（解析：医保电子凭证支持挂号、结算、查询、购药等全流程应用。）9.下列关于医保药品目录的说法，正确的有（）。A.分为甲类、乙类和丙类B.动态调整，每年更新C.中药饮片部分品种不纳入支付范围D.国家谈判药品价格低于市场均价答案：BCD（解析：医保药品目录分为甲类、乙类，无丙类；其他选项正确。）10.参保人申请医保退费的情形包括（）。A.重复参加职工医保和居民医保B.参保人在集中缴费期结束后死亡C.参保人已参加异地医保并完成转移D.因系统错误导致多缴费答案：ACD（解析：集中缴费期结束后一般不退费，除非特殊情况如死亡、重复参保等。）11.定点医疗机构的医保服务协议应包含（）。A.服务范围和内容B.费用结算方式C.违规处理条款D.医务人员薪酬标准答案：ABC（解析：服务协议主要规范医保服务行为，不涉及医务人员薪酬。）12.职工医保缴费基数的确定依据包括（）。A.参保人上年度月平均工资B.当地社平工资的60%（下限）C.当地社平工资的300%（上限）D.参保人当前月工资答案：ABC（解析：缴费基数为上年度月平均工资，上下限为社平工资的60%-300%。）13.下列属于医保基金监管方式的有（）。A.日常巡查B.大数据筛查C.突击检查D.参保人举报答案：ABCD（解析：监管方式包括日常巡查、大数据监控、突击检查及社会举报。）14.居民医保与职工医保的主要区别包括（）。A.缴费标准不同B.待遇水平不同C.参保对象不同D.个人账户设置不同（职工有，居民一般无）答案：ABCD（解析：四者均为主要区别。）15.参保人办理医保关系转移接续时，需转移的内容包括（）。A.个人账户余额B.缴费年限C.既往病史记录D.统筹基金结余答案：AB（解析：转移接续主要转移个人账户余额和缴费年限，统筹基金不转移。）三、判断题（每题1分，共15分。正确填“√”，错误填“×”）1.灵活就业人员只能参加居民医保，不能参加职工医保。（）答案：×（灵活就业人员可选择参加职工医保或居民医保。）2.参保人在定点药店购买保健品可使用医保个人账户支付。（）答案：×（保健品不属于医保支付范围。）3.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（报销比例按参保地政策执行，目录按就医地。）4.职工医保个人账户属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√（个人账户余额可由继承人继承。）5.居民医保参保人员当年未发生医疗费用，次年可免缴保费。（）答案：×（居民医保需每年缴费，不缴费则无法享受待遇。）6.医保基金可用于购买商业保险作为补充。（）答案：×（医保基金需专款专用，不得用于商业保险。）7.参保人因自杀导致的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√（自杀属于免责情形，除非有精神疾病证明。）8.定点医疗机构为完成医保控费指标，可拒绝接收病情较重的参保患者。（）答案：×（不得推诿患者，属于违规行为。）9.医保电子凭证可通过微信、支付宝等平台申领。（）答案：√（支持多渠道申领。）10.职工医保缴费年限达到当地规定后，退休后无需缴费即可享受医保待遇。（）答案：√（满足缴费年限后，退休人员免缴保费。）11.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×（重复参保不可重复享受待遇，需选择其一。）12.医保谈判药品实行单独支付，不占用统筹基金年度限额。（）答案：×（谈判药品费用计入统筹基金限额。）13.定点零售药店可将非医保药品放在医保货架上混卖。（）答案：×（需分开摆放，避免串换。）14.参保人对医保报销结果有异议，可直接向人民法院提起诉讼。（）答案：×（需先申请复查，对复查结果不服再提起行政诉讼。）15.居民医保财政补助资金由中央和地方财政共同承担。（）答案：√（财政补助实行中央与地方分档分担。）四、简答题（每题5分，共50分）1.简述职工医保与居民医保的主要区别。答案：①参保对象：职工医保覆盖在职职工及灵活就业人员，居民医保覆盖未就业城乡居民；②缴费方式：职工医保由单位和个人共同缴费（灵活就业人员全缴），居民医保由个人缴费+财政补助；③待遇水平：职工医保报销比例、封顶线高于居民医保；④个人账户：职工医保有个人账户（部分地区退休人员保留），居民医保一般无；⑤缴费年限：职工医保需累计缴满一定年限（通常20-30年）退休后免缴，居民医保需每年缴费。2.参保人办理异地就医备案的主要途径有哪些？答案：①线上渠道：国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序、参保地医保局官网或公众号；②线下渠道：参保地医保经办机构窗口、部分合作银行网点；③电话备案：拨打参保地医保经办机构咨询电话申请。3.简述医保基金“收支两条线”管理的含义。答案：医保基金收入和支出分别管理，收入全额存入财政专户，支出由财政专户核拨至医保经办机构支出户，严禁坐收坐支、挪用或截留。确保基金安全，专款专用。4.参保人使用医保电子凭证就医结算的流程是什么？答案：①申领医保电子凭证（通过国家医保APP、微信、支付宝等）；②就医时在定点医药机构出示电子凭证二维码；③医疗机构或药店扫描二维码，调取参保人信息；④结算时系统自动扣除医保报销部分，个人支付自付部分；⑤完成结算，可通过APP查询记录。5.简述门诊慢特病待遇的申请流程。答案：①准备材料：身份证/社保卡、近半年内相关检查报告（如病历、检验单、影像资料）、定点医疗机构出具的诊断证明；②提交申请：向参保地医保经办机构或指定定点医院医保科提交材料；③审核认定：医保部门组织专家审核，符合条件的纳入慢特病管理；④享受待遇：认定通过后，在定点医药机构就诊时按慢特病政策报销。6.列举5种常见的医保基金使用违规行为。答案：①定点机构虚列费用（如挂床住院、虚构