2025年医保知识考试题库及答案：医保政策解读与案例分析试题卷

2025年医保知识考试题库及答案：医保政策解读与案例分析试题卷一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.户籍在本地的学龄前儿童B.持有居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.农村低保对象答案：C解析：城乡居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民，已参加职工医保的退休人员已纳入职工医保体系，不可重复参保。2.2025年某统筹地区职工医保用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%，其中单位缴费的30%划入个人账户。若某职工月工资为10000元，则其个人账户每月到账金额为？A.200元B.240元C.440元D.800元答案：B解析：个人账户到账=个人缴费（10000×2%）+单位缴费划入（10000×8%×30%）=200+240=440元？（此处可能存在计算错误，正确应为个人缴费全部划入，单位缴费部分划入。假设单位缴费30%划入，则单位缴费部分为10000×8%×30%=240元，个人缴费10000×2%=200元，合计440元。但需确认政策是否调整，若题目设定单位缴费30%划入，则答案为440元。可能原题有误，需修正。）（修正后）答案：C解析：个人账户由个人缴费全部（10000×2%=200元）和单位缴费的30%（10000×8%×30%=240元）组成，合计200+240=440元。3.2025年某地居民医保住院报销政策规定：一级医院起付线200元，报销比例85%；二级医院起付线500元，报销比例75%；三级医院起付线1500元，报销比例65%。某患者在三级医院住院花费2万元，其中自费药品3000元，可报销费用为？A.（20000-3000-1500）×65%B.（20000-3000）×65%C.（20000-1500）×65%D.20000×65%答案：A解析：住院报销需先扣除自费部分（3000元）和起付线（1500元），剩余部分按比例报销，即（总费用-自费-起付线）×报销比例。4.关于异地就医直接结算，2025年新规要求参保人员在异地住院前需完成备案。未按规定备案的，报销比例降低多少？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：2025年医保政策明确，未备案异地就医的，报销比例在原基础上降低10个百分点。5.2025年国家医保药品目录中，“乙类药品”的报销规则是？A.全额纳入医保基金支付范围B.先由个人自付一定比例（如10%），剩余部分按医保比例报销C.完全由个人自费D.超过起付线后按比例报销答案：B解析：甲类药品全额报销，乙类药品需先自付部分（通常10%-20%），剩余部分按医保比例报销，丙类药品完全自费。6.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.因高血压住院的治疗费用B.交通事故中第三方责任明确的医疗费用C.符合规定的门诊慢特病药品费用D.急诊留观转住院前72小时的医疗费用答案：B解析：《社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围（第三方不支付或无法确定时，医保可先行支付）。7.2025年某统筹地区职工医保门诊共济保障政策规定：在职职工年度起付线为800元，报销比例为60%，年度最高支付限额为1.5万元。某职工年度门诊费用为2万元（均为政策范围内费用），则其可报销金额为？A.（20000-800）×60%=11520元B.20000×60%=12000元C.15000元D.（20000-800）×60%=11520元，但不超过1.5万，故11520元答案：D解析：需先扣除起付线，再按比例报销，且不超过年度限额。本题中（20000-800）×60%=11520元，未超过1.5万，故全额报销。8.城乡居民医保参保人员在集中缴费期（2024年9月-12月）未缴费，2025年3月补缴的，其待遇享受期从何时开始？A.补缴次日B.2025年1月1日C.2025年4月1日D.补缴到账后90日答案：C解析：2025年政策规定，居民医保逾期补缴（超过集中缴费期）的，设置3个月等待期（部分地区为90日），待遇享受期从补缴到账后次月起算。本题中3月补缴，4月起享受。9.下列哪项不属于医保基金监督的重点行为？A.定点医疗机构虚记诊疗项目B.参保人将医保卡转借他人使用C.药店按医保目录价格销售甲类药品D.医疗机构诱导参保人过度检查答案：C解析：医保基金监督重点包括欺诈骗保（如虚记项目、转借医保卡、过度检查），合法合规销售药品不属于违规。10.2025年某地区将“高血压”“糖尿病”（简称“两病”）门诊用药保障范围扩大至二级及以下医疗机构。某患者在三级医院门诊购买“两病”药品，能否享受“两病”专项报销？A.可以，只要药品在目录内B.不可以，仅限二级及以下医疗机构C.可以，报销比例降低10%D.不可以，“两病”保障仅限一级医院答案：B解析：2025年“两病”门诊用药保障明确限定在二级及以下医疗机构（基层为主），三级医院不纳入专项保障范围。11.参保人员办理异地就医备案时，可通过以下哪种方式完成？①国家医保服务平台APP②参保地医保经办窗口③定点医疗机构医保科④拨打12393医保服务热线A.①②③B.①②④C.②③④D.①②③④答案：D解析：2025年异地就医备案支持线上（国家医保APP、小程序）、线下（经办窗口、医院医保科）及电话（12393）等多渠道办理。12.职工医保个人账户可用于支付以下哪项费用？A.配偶的健身卡费用B.本人的近视激光手术费用C.父母的城乡居民医保参保费D.朋友的门诊挂号费答案：C解析：2025年个人账户使用范围扩大至支付本人及配偶、父母、子女的基本医保参保费，以及符合规定的医疗费用（不包括非医疗性支出如健身、美容）。13.某定点药店为增加销量，将非医保药品（如保健品）替换为医保药品编码进行结算。该行为属于？A.正常促销B.串换药品C.虚开发票D.诱导消费答案：B解析：串换药品指将非医保药品、项目替换为医保范围内项目结算，属于欺诈骗保行为。14.2025年某地居民医保财政补助标准为每人每年720元，个人缴费标准为480元。某低保对象属于全额资助人员，其个人需缴纳的费用为？A.480元B.240元C.0元D.120元答案：C解析：低保对象、特困人员等困难群体由政府全额资助参保，个人无需缴费。15.参保人员因突发疾病在异地急诊住院，未提前备案。根据2025年政策，其报销需满足什么条件？A.需在住院后24小时内补办备案B.需提供急诊诊断证明C.不可报销，必须回参保地D.报销比例降低20%答案：B解析：异地急诊住院可事后补办备案，需提供急诊相关证明（如急诊病历、诊断书），报销比例与备案人员一致（部分地区可能降低5%-10%，但需以题目设定为准，本题默认需证明）。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于2025年城乡居民基本医疗保险参保对象的有？A.无雇工的个体工商户（未参加职工医保）B.在校大学生C.现役军人D.退休后仅参加居民医保的人员答案：ABD解析：现役军人纳入军人保障体系，不参加城乡居民医保；其他未参加职工医保的城乡居民（包括个体工商户、学生、退休居民）均可参保。2.基本医疗保险基金不予支付的情形包括？A.应当由工伤保险基金支付的B.因自杀产生的医疗费用（无第三方责任）C.在境外就医的D.体育健身、养生保健消费答案：ABCD解析：《社会保险法》规定，工伤、境外就医、非医疗性支出（如健身）、自杀（无第三方）等费用不纳入医保支付。3.2025年职工医保门诊共济保障改革的主要内容包括？A.个人账户计入比例降低B.扩大个人账户使用范围至家庭成员C.建立门诊统筹报销机制D.取消职工医保个人账户答案：ABC解析：改革核心是“小账户、大统筹”，个人账户仍保留但计入比例降低（如单位缴费不再划入），同时建立门诊统筹报销，并允许家庭共济。4.参保人员申请门诊慢特病待遇认定，需提供的材料包括？A.身份证或社保卡B.近半年内的相关检查报告C.单位开具的收入证明D.二级及以上医疗机构出具的诊断证明答案：ABD解析：慢特病认定需身份证明、诊断证明、检查报告，与收入无关。5.关于医保电子凭证，下列说法正确的有？A.与实体医保卡具有同等效力B.可用于挂号、缴费、取药等场景C.仅限本人使用，不可转借D.需绑定银行卡才能使用答案：ABC解析：医保电子凭证是线上身份凭证，无需绑定银行卡，与实体卡功能一致，需本人使用。6.定点医疗机构的医保违规行为包括？A.挂床住院（患者未实际住院）B.按规定为参保人办理转诊手续C.分解住院（将一次住院拆分为多次）D.合理控制药占比答案：AC解析：挂床、分解住院属于虚构服务或过度医疗，是违规行为；合理转诊、控制药占比是合规管理。7.2025年国家医保药品目录调整的原则包括？A.优先纳入临床必需、疗效确切的新药B.调出疗效不明确、滥用明显的药品C.保持目录总量只增不减D.向抗癌药、罕见病用药倾斜答案：ABD解析：目录调整遵循“有进有出”原则，并非只增不减，重点纳入新药、救命药，调出低效药。8.参保人员办理医保关系转移接续时，需转移的内容包括？A.职工医保个人账户余额B.居民医保缴费年限C.职工医保缴费年限D.居民医保个人账户余额答案：AC解析：职工医保转移可转个人账户余额和缴费年限；居民医保不累计缴费年限（交一年保一年），且多数地区无个人账户，故不转移。9.下列关于医保药品“双通道”管理的说法正确的有？A.指通过医院和药店两个渠道供应谈判药品B.患者可自主选择在医院或药店购药C.药店需符合医保定点资质并签订协议D.药店购药费用不可医保报销答案：ABC解析：“双通道”确保谈判药品在医院和定点药店均可购买，且均按医保政策报销。10.2025年某地医保部门开展基金监管专项检查，重点检查的内容包括？A.定点机构是否存在“假病人、假病情、假票据”B.参保人是否存在重复参保、重复报销C.医疗机构是否合理使用抗生素D.药店是否存在“以药易物”（用医保卡买日用品）答案：ABCD解析：基金监管涵盖机构骗保（假票据）、参保人违规（重复报销）、合理诊疗（抗生素使用）、药店违规（以药易物）等全链条。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保和城乡居民医保可以同时参保，享受双重待遇。（）答案：×解析：重复参保不可享受双重待遇，需选择其一退保。2.居民医保实行“当年缴费，次年享受”，集中缴费期外补缴需等待3个月才能享受待遇。（）答案：√解析：多数地区居民医保设置等待期（一般90日），确保公平参保。3.参保人在定点药店购买医保目录内的中药饮片，可使用医保卡支付。（）答案：√解析：中药饮片属于医保支付范围，符合规定的可刷医保卡。4.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按参保地政策执行，起付线按就医地标准执行。（）答案：√解析：异地结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，起付线、封顶线、比例按参保地。5.职工医保个人账户余额可以继承，参保人去世后，余额可一次性支付给继承人。（）答案：√解析：个人账户属于个人财产，可依法继承。6.定点医疗机构为完成医保控费指标，拒绝收治病情稳定的参保患者，属于违规行为。（）答案：√解析：推诿病人违反医保服务协议，属于违规。7.居民医保参保人员连续缴费满5年，可享受更高的报销比例。（）答案：×解析：居民医保实行“一年一缴”，不累计缴费年限，报销比例与缴费年限无关（部分地区可能有激励政策，但非全国统一）。8.医保电子凭证可通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等多渠道申领。（）答案：√解析：目前支持多平台申领，方便参保人使用。9.参保人因交通事故受伤，第三方逃逸且无法确定责任的，医保基金可先行支付，后向第三方追偿。（）答案：√解析：《社会保险法》规定，第三方不支付或无法确定时，医保基金先行支付，再代位追偿。10.2025年起，所有统筹地区职工医保门诊统筹不设起付线，报销比例统一为70%。（）答案：×解析：门诊统筹政策由各统筹地区制定，起付线、比例可能存在差异（如有的地区起付线800元，比例60%-70%）。四、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）案例1：张某，45岁，某市企业职工（参加职工医保），2025年5月因急性阑尾炎在本市三级医院住院治疗，总费用2.8万元。其中：-自费药品：3000元（丙类）-乙类药品：5000元（自付比例10%）-检查费、治疗费：1.5万元（甲类）-床位费：2000元（甲类，政策范围内）该市职工医保政策：三级医院起付线1200元，在职职工报销比例70%，年度最高支付限额50万元。问题：计算张某本次住院可报销的医保金额。答案：1.计算政策范围内费用：-乙类药品自付10%后纳入：5000×（1-10%）=4500元-甲类费用（检查、治疗、床位）：15000+2000=17000元-政策范围内总费用=4500+17000=21500元2.扣除起付线：21500-1200=20300元3.报销金额：20300×70%=14210元案例2：李某，68岁（退休，职工医保），2025年7月随子女到深圳居住，因突发心梗在深圳某三级医院急诊住院（未提前备案）。总费用12万元，其中自费项目2万元，政策范围内费用10万元。参保地（某市）职工医保政策：退休人员三级医院报销比例80%，未备案报销比例降低10个百分点。问题：李某未备案的情况下，本次住院可报销多少？答案：1.政策范围内费用：10万元（已扣除自费）2.扣除起付线（假设参保地三级医院起付线1200元）：100000-1200=98800元3.未备案报销比例：80%-10%=70%4.报销金额：98800×70%=69160元案例3：王某，35岁（居民医保参保人），2025年确诊为“类风湿关节炎”（门诊慢特病）。该市居民医保门诊慢特病政策：年度起付线400元，报销比例60%，年度最高支付限额2万元。王某2025年门诊购药及检查费用共2.5万元（均为政策范围内）。问题：王某可报销的慢特病门诊费用是多少？答案：1.扣除起付线：