2025年医保知识考试题库及答案试卷(医保政策宣传重点)

2025年医保知识考试题库及答案试卷(医保政策宣传重点)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年国家医保政策，城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期原则上为（）。A.每年1月1日-3月31日B.每年4月1日-6月30日C.每年9月1日-12月31日D.每年7月1日-8月31日2.2025年职工医保普通门诊统筹政策中，三级医院起付标准统一调整为（）。A.100元B.200元C.300元D.400元3.居民医保参保人员在县域内二级定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用报销比例不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%4.2025年大病保险起付标准统一降低至统筹地区居民人均可支配收入的（）。A.30%B.40%C.50%D.60%5.国家医保药品目录调整周期为（）。A.每年1次B.每2年1次C.每3年1次D.每5年1次6.参保人员因急诊抢救在异地就医，未办理备案手续的，住院费用报销比例在参保地同级别医院基础上（）。A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.不降低D.提高5个百分点7.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容不包括（）。A.串换药品B.虚开发票C.为非参保人员刷卡D.销售医疗器械8.长期护理保险试点中，失能等级评估结果有效期为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年9.医保电子凭证的激活渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.微信“医保电子凭证”小程序C.支付宝“市民中心”D.银行线下网点10.参保人员跨统筹地区流动就业时，职工医保个人账户（）。A.可一次性提取现金B.随本人转移C.自动清零D.由原参保地保留二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.2025年城乡居民基本医疗保险参保范围包括（）。A.未参加职工医保的农村居民B.在校大学生C.灵活就业人员D.取得居住证的常住人口2.职工医保门诊共济保障机制主要包括（）。A.扩大个人账户使用范围B.建立普通门诊统筹C.提高个人账户计入比例D.加强门诊慢特病保障3.异地就医直接结算备案方式包括（）。A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.电话传真备案D.定点医疗机构代办备案4.医保基金监管的主要措施有（）。A.推行智能监控系统B.开展飞行检查C.建立医保医师信用档案D.鼓励群众举报骗保行为5.2025年药品集中带量采购政策的目标包括（）。A.降低药品价格B.规范药品流通秩序C.提高医保基金使用效率D.促进医药企业创新三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.城乡居民医保实行自愿参保原则，不得强制或变相强制参保。（）2.职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（）3.定点零售药店可以使用医保个人账户刷卡购买保健品、化妆品等非药品。（）4.参保人员跨年度住院的，医疗费用按入院年度政策结算。（）5.DRG/DIP支付方式改革覆盖所有住院和门诊医疗服务。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述2025年基本医疗保险参保缴费的“应参尽参”原则具体要求。2.职工医保门诊共济保障机制中，个人账户使用范围有哪些扩展？3.异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体流程是什么？五、案例分析题（共31分）案例1（10分）：张女士为某市居民，2024年12月未及时缴纳2025年居民医保费，2025年3月因突发疾病住院，医疗费用共计2.8万元（政策范围内费用2.5万元）。问题：张女士能否享受2025年居民医保报销？若能，需满足什么条件？报销金额如何计算（假设该市居民医保非集中参保期缴费有3个月等待期，住院起付线500元，报销比例70%）？案例2（11分）：李先生为某企业职工，2025年5月因冠心病在参保地三级医院住院治疗，住院费用12万元（政策范围内费用10万元）。已知当地职工医保起付线1200元，统筹基金支付比例：起付线至5万元部分85%，5万元至10万元部分90%，大病保险起付线1.5万元，支付比例60%（不设封顶线）。问题：计算李先生需个人负担的医疗费用（需列出计算步骤）。案例3（10分）：某定点药店被举报存在“串换药品”行为，即参保人购买保健品时，药店将费用记为医保目录内药品。问题：该行为是否属于医保基金欺诈骗保？若查实，药店将面临哪些处罚？答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.C5.A6.C7.D8.B9.D10.B二、多项选择题1.ABD2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.×5.×四、简答题1.具体要求：①覆盖所有未参加职工医保的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、新生儿等；②落实持居住证参保政策，确保常住人口应参尽参；③对困难群体（低保对象、特困人员等）由政府全额或部分资助参保，确保动态纳入；④加强参保数据比对，避免重复参保、漏保，实现人员信息动态管理。2.扩展范围：①支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；②支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；③缴纳参保人员本人的城乡居民基本医疗保险费；④探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费（具体以统筹地区政策为准）。3.流程：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构窗口或电话等方式，提交备案申请（需选择就医地、就医类型等信息）；②选定点：在备案时或就医前，通过“国家医保服务平台APP”查询选择就医地已开通直接结算的定点医疗机构；③就医：持医保电子凭证或社会保障卡，在选定的定点医疗机构直接结算住院、门诊费用，只需支付个人自付部分。五、案例分析题案例1：（1）张女士可享受报销，但需满足：在2025年3月补缴2025年居民医保费（含个人缴费和财政补助部分），并经过3个月等待期（至2025年6月）后，方可享受待遇。但因张女士3月住院时仍处于等待期，因此本次住院费用不能报销。案例2：（1）职工医保统筹基金支付部分：起付线1200元由个人负担；起付线至5万元部分：（50000-1200）×85%=48800×85%=41480元；5万元至10万元部分：（100000-50000）×90%=50000×90%=45000元；统筹基金共支付：41480+45000=86480元；（2）大病保险支付部分：政策范围内个人自付费用：100000-86480=13520元；大病保险起付线1.5万元，13520元未超过起付线，因此大病保险不支付；（3）个人负担总费用：住院总费用12万元-统筹支付86480元=33520元（含起付线1200元、非政策范围内费用2万元）。案例3：