2025年医保知识考试题库试题附答案

2025年医保知识考试题库试题附答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以下哪类药品可纳入医保支付范围？A.主要起滋补作用的药品B.国家药品监督管理局撤销批准文号的药品C.经国家谈判准入的抗肿瘤靶向药D.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品答案：C2.某市2025年职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍，已知该市职工年平均工资为12万元，则统筹基金年度最高支付限额为？A.60万元B.72万元C.84万元D.96万元答案：B（12万元×6=72万元）3.城乡居民基本医疗保险参保人员在三级医院住院治疗，经核查符合“门诊慢特病”认定标准的高血压患者，其门诊购药费用报销比例为？（假设该市居民医保三级医院门诊慢特病报销比例为55%）A.30%B.45%C.55%D.70%答案：C4.参保人张三（职工医保参保）因交通事故受伤住院，经交警部门认定对方负全责，其住院医疗费用应如何处理？A.由医保基金全额支付B.由医保基金先行支付后向第三方追偿C.由第三方责任人承担，医保基金不予支付D.由医保基金与第三方各承担50%答案：C5.2025年某省实施职工医保个人账户家庭共济政策，以下哪项费用可使用共济账户支付？A.参保人本人在药店购买感冒退烧药B.参保人配偶在私立医院进行美容整形C.参保人父母在定点医院缴纳的体检费D.参保人子女在非定点机构接种疫苗答案：A（家庭共济仅限支付参保人及近亲属在定点医药机构发生的符合规定的费用，美容整形、非定点机构费用不纳入）6.某药店通过虚记购药数量、将非医保药品串换为医保药品的方式骗取医保基金，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门对其最高可处骗取金额几倍的罚款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C（最高处骗取金额5倍罚款）7.参保人李四办理异地就医备案时选择“自助开通”模式，备案成功后在异地联网定点医院住院，其医保报销比例与参保地相比：A.提高5%B.降低10%C.保持一致D.降低20%答案：C（2025年全面实施异地就医备案“免证明材料、免跑腿办理”，备案后报销比例与参保地一致）8.2025年国家医保药品目录调整中，“谈判药品”的支付标准由以下哪方确定？A.医疗机构自主定价B.药品生产企业自主定价C.医保部门与企业谈判协商D.市场调节价答案：C9.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可通过以下哪种方式享受退休人员医保待遇？A.一次性补缴至规定年限B.转为城乡居民医保C.继续按年缴纳职工医保费直至满年限D.A或C答案：D10.某参保人在定点医院住院治疗，发生医疗费用10万元，其中自费药品2万元，起付线1500元，统筹基金报销比例为80%，则统筹基金应支付金额为？A.（10万-2万-0.15万）×80%=6.28万元B.（10万-0.15万）×80%=7.91万元C.（10万-2万）×80%=6.4万元D.10万×80%=8万元答案：A（需扣除自费部分和起付线后计算）11.城乡居民医保参保人员在“集中参保期”外缴费的，通常设置多长时间的待遇等待期？A.15天B.30天C.60天D.90天答案：D12.以下哪项不属于医保基金的组成部分？A.职工医保统筹基金B.职工医保个人账户C.城乡居民医保风险调剂金D.商业保险保费答案：D13.参保人王五因患尿毒症需要长期血液透析治疗，其医疗费用应通过以下哪种方式结算？A.普通住院报销B.门诊慢特病报销C.大病保险报销D.医疗救助报销答案：B（尿毒症属于门诊慢特病范围）14.2025年国家医保局推动的“DRG/DIP支付方式改革”中，“DIP”指的是？A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费答案：A15.参保人赵六在定点药店购买医保目录内的甲类药品，其费用结算方式为？A.全额自费B.先自付10%，剩余由医保支付C.全额纳入医保支付范围D.先自付20%，剩余由医保支付答案：C（甲类药品全额纳入医保支付，乙类药品需先自付一定比例）16.职工医保用人单位缴费部分划入个人账户的比例，2025年较2022年改革前通常：A.提高B.降低C.保持不变D.取消划入答案：B（职工医保个人账户改革后，单位缴费部分不再划入个人账户或划入比例降低）17.参保人因紧急情况在异地非联网定点医院住院，未办理备案手续，其医疗费用报销比例通常：A.与备案后一致B.降低10%-20%C.提高5%D.不予报销答案：B18.以下哪项属于医保基金禁止支付的范围？A.符合诊疗规范的急诊抢救费用B.因自杀产生的医疗费用C.器官移植中器官源费用D.B和C答案：D（自杀、自残（精神疾病患者除外）、器官源费用等不纳入医保支付）19.2025年某省城乡居民医保个人缴费标准为380元，财政补助标准不低于640元，其筹资结构中个人缴费占比约为？A.37%B.42%C.54%D.62%答案：A（380÷（380+640）≈37%）20.参保人申请医保门诊慢特病待遇，需通过以下哪个环节？A.定点药店直接认定B.参保地医保经办机构直接审批C.定点医疗机构专家评审认定D.社区居委会开具证明答案：C二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分，少选、错选均不得分）1.2025年职工基本医疗保险参保范围包括：A.企业在职职工B.无雇工的个体工商户C.灵活就业人员D.退休后按月领取养老金的人员答案：ABCD2.以下哪些情形属于医保基金使用违规行为？A.定点医院重复收取床位费B.参保人将医保卡借给他人住院使用C.药店销售医保目录外药品时开具医保结算单D.医生为患者开具超出病情需要的检查项目答案：ABCD3.城乡居民医保的筹资方式包括：A.个人缴费B.财政补助C.集体补助D.社会捐赠答案：ABCD4.参保人办理异地就医备案时，可通过哪些渠道申请？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD5.2025年医保药品目录中的“乙类药品”管理规则包括：A.需先由参保人自付一定比例B.剩余部分按医保规定报销C.全部费用由医保基金支付D.自付比例由各统筹地区自行确定答案：ABD6.医保基金监督检查的方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能审核答案：ABCD7.职工医保个人账户可用于支付：A.参保人本人在定点药店购买的感冒药B.参保人配偶在定点医院的挂号费C.参保人父母的城乡居民医保个人缴费D.参保人子女的牙科矫正费用答案：ABC（牙科矫正属于非基本医疗，不纳入）8.以下哪些疾病属于国家统一的门诊慢特病病种范围？A.高血压（3级高危及以上）B.糖尿病（伴有并发症）C.银屑病D.恶性肿瘤门诊放化疗答案：ABD9.医保电子凭证的功能包括：A.医保挂号B.医保缴费C.医保结算D.查询参保信息答案：ABCD10.参保人发生以下哪些医疗费用，可申请手工报销？A.异地非联网定点医院住院费用B.因系统故障未能直接结算的费用C.急诊抢救未持卡结算的费用D.定点药店购药费用答案：ABC11.2025年医保支付方式改革的目标包括：A.控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率C.引导医疗机构合理诊疗D.降低参保人个人负担答案：ABCD12.以下哪些行为属于欺诈骗保？A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书C.将不属于医保范围的费用串换为医保费用D.参保人正常使用医保卡购药答案：ABC13.城乡居民医保参保人员享受的待遇包括：A.普通门诊报销B.住院报销C.大病保险D.门诊慢特病报销答案：ABCD14.职工医保与城乡居民医保的主要区别包括：A.筹资标准不同B.保障水平不同C.个人账户设置不同D.参保对象不同答案：ABCD15.参保人对医保经办机构的报销结果有异议，可通过哪些途径申诉？A.向医保经办机构申请复核B.向医保行政部门申请行政复议C.向人民法院提起行政诉讼D.向媒体曝光答案：ABC三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保参保人退休后无需继续缴纳基本医疗保险费即可享受待遇。（）答案：×（需满足累计缴费年限要求）2.城乡居民医保实行“当年缴费，次年享受待遇”的原则。（）答案：√3.参保人在定点零售药店购买保健品的费用可使用医保个人账户支付。（）答案：×（保健品不属于基本医疗范围）4.异地就医备案后，参保人可在所有异地定点医院直接结算。（）答案：×（需在备案的就医地范围内选择联网定点医院）5.医保基金可用于支付参保人的体检费用。（）答案：×（体检属于非基本医疗项目）6.定点医疗机构因救治需要使用超出医保目录的药品，需经参保人或其家属签字确认自费。（）答案：√7.参保人重复参加职工医保和城乡居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×（不得重复享受）8.2025年国家医保目录中，中药饮片的医保支付范围由各省级医保部门确定。（）答案：√9.参保人因见义勇为受伤的医疗费用，应由医保基金全额支付。（）答案：√（见义勇为属于无第三方责任情形）10.职工医保个人账户余额可以继承。（）答案：√11.医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力。（）答案：√12.定点医疗机构为完成医保控费指标，限制参保人住院天数的行为属于违规。（）答案：√13.城乡居民医保参保人员在一级医院住院的起付线通常高于三级医院。（）答案：×（一级医院起付线更低）14.参保人通过虚构病情获得门诊慢特病资格的，属于欺诈骗保行为。（）答案：√15.2025年医保谈判药品“双通道”政策中的“双通道”指定点医院和定点药店。（）答案：√四、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）案例1：退休职工李女士（70岁，职工医保参保）2025年5月因急性心肌梗死在某市三级医院住院治疗，住院期间发生医疗费用15万元，其中：-甲类药品费用3万元-乙类药品费用5万元（乙类药品自付比例10%）-检查治疗费用4万元（全部符合医保支付范围）-自费材料（心脏支架）3万元已知该市职工医保三级医院起付线为1200元，退休人员报销比例为90%，大病保险起付线1.5万元，支付比例85%（不设封顶线）。问题：计算李女士本次住院个人需承担的费用。答案：1.医保统筹基金支付部分：-可报销费用=甲类药品3万+乙类药品（5万×90%）+检查治疗4万=3+4.5+4=11.5万元-扣除起付线后费用=11.5万-0.12万=11.38万元-统筹基金支付=11.38万×90%=10.242万元2.大病保险支付部分：-个人自付（统筹基金未支付部分）=11.38万×10%+起付线0.12万+自费材料3万=1.138万+0.12万+3万=4.258万元-超过大病保险起付线部分=4.258万-1.5万=2.758万元-大病保险支付=2.758万×85%≈2.344万元3.个人最终承担费用=总费用15万-统筹支付10.242万-大病支付2.344万≈2.414万元案例2：某定点药店2025年6月被医保部门检查发现以下行为：（1）将非医保药品“维生素C咀嚼片”（单价30元）串换为医保药品“维生素C片”（单价25元），共涉及100盒；（2）为未到店购药的参保人虚开购药记录，涉及医保基金5000元；（3）销售“阿胶糕”（滋补品）时，开具“中药饮片”医保结算单，涉及金额8000元。问题：该药店的行为属于何种违规类型？应如何处理？答案：违规类型：（1）串换药品（将非医保药品串换为医保药品）；（2）虚构医药服务（虚开购药记录）；（3）伪造费用（将滋补品费用伪造成中药饮片费用）。处理依据及措施：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条：-责令退回骗取的医保基金；-处骗取金额2-5倍罚款（本案骗取金额=（30-25）×100+5000+8000=500+5000+8000=13500元，最高可处67500元罚款）；-暂停医保联网结算3-12个月；-情节严重的，解除医保服务协议；-涉嫌犯罪的，移送司法机关。案例3：参保人王先生（职工医保）2025年3月从A市跳槽到B市工作，4月在B市办理了职工医保参保登记，但未办理A市医保关系转移接续。5月王先生因突发阑尾炎在B市住院，B市医保经办机构以“未完成医保关系转移”为由拒绝报销。问题：B市医保经办机构的做法是否合法？请说明理由。答案：不合法。理由：根据《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，职工医保参保人跨统筹地区就业时，原参保地医保关系可暂停，新就业地办理参保登记后即可享受待遇。医保关系转移接续不影响新就业地待遇享受，转移手续可在3个月内补办。因此，B市医保经办机构应按规定报销王先生的住院费用。案例4：某县2025年城乡居民医保参保人数为50万人，其中特困人员1000人、低保对象5000人。该县居民医保个人缴费标准为380元，财政补助640元，对特困人员全额资助，对低保对象资助300元/人。问题：计算该县2