2025年医保知识培训考核考试试题库及答案

2025年医保知识培训考核考试试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2025年某市职工基本医疗保险用人单位缴费比例为（）。A.5%B.6%C.7%D.8%答案：B2.城乡居民基本医疗保险2025年个人缴费标准为380元/年，财政补助标准为（）。A.600元B.650元C.680元D.700元答案：C3.参保人员在一级医疗机构住院，职工医保起付标准为（）。A.200元B.400元C.600元D.800元答案：A4.退休人员职工医保住院报销比例（起付线以上部分）最高可达（）。A.85%B.90%C.95%D.100%答案：C5.下列哪类人员不属于城乡居民医保参保范围？（）A.在校大学生B.灵活就业人员C.学龄前儿童D.未就业的本地户籍居民答案：B（灵活就业人员可选择参加职工医保）6.参保人员申请门诊慢特病待遇，需经（）确认符合病种认定标准。A.社区卫生服务中心B.二级及以上定点医疗机构C.医保经办机构D.定点零售药店答案：B7.异地就医直接结算时，参保人员需先完成（）。A.费用预缴B.备案登记C.药品目录备案D.医院等级审核答案：B8.职工医保个人账户可用于支付（）。A.健身卡费用B.配偶在定点医院的体检费C.药店购买保健品D.非定点医疗机构的门诊费用答案：B9.城乡居民医保普通门诊年度最高支付限额为（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B10.参保人员因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金（）。A.全额支付B.部分支付C.不予支付（第三方责任明确）D.视责任划分比例支付答案：C11.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额为（）。A.20万元B.30万元C.40万元D.50万元答案：D12.参保人员中断缴纳职工医保费（）个月以上，重新缴费后需等待3个月才能享受统筹待遇。A.1B.2C.3D.6答案：C13.定点医疗机构伪造医疗文书套取医保基金，医保行政部门可处（）倍罚款。A.1-2B.2-5C.5-10D.10-20答案：B14.居民医保参保人员在三级医院住院，起付标准为（）。A.800元B.1000元C.1200元D.1500元答案：D15.医保电子凭证的激活渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.支付宝“医保电子凭证”模块C.微信“城市服务”D.银行柜台答案：D16.下列不属于医保基金构成部分的是（）。A.用人单位缴费B.个人缴费C.社会捐赠D.财政补助答案：C17.参保人员异地急诊住院未备案，报销比例降低（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B18.职工医保个人账户余额（）。A.可继承B.不可继承C.仅限本人使用，不可继承D.由统筹基金收回答案：A19.城乡居民医保参保人员跨年度住院，医疗费用结算以（）为准。A.入院时间B.出院时间C.费用发生时间D.参保缴费时间答案：B20.医保药品目录中“甲类药品”（）。A.全额纳入报销范围B.个人先自付10%后报销C.个人先自付20%后报销D.完全自费答案：A二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.下列属于职工医保参保对象的有（）。A.企业在职职工B.机关事业单位工作人员C.无雇工的个体工商户D.灵活就业人员答案：ABCD2.医保基金禁止用于支付的费用包括（）。A.体育健身费用B.公共卫生服务费用C.养生保健消费D.交通事故中由第三方承担的医疗费用答案：ACD3.参保人员办理异地就医备案的方式有（）。A.线上通过国家医保服务平台APPB.线下到参保地医保经办机构C.委托亲属代为办理D.通过定点医疗机构医保窗口答案：ABCD4.城乡居民医保的筹资方式包括（）。A.个人缴费B.财政补助C.集体补助D.单位补贴答案：ABC5.定点零售药店使用医保基金的禁止行为包括（）。A.串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.虚开发票C.为非定点药店结算费用D.按规定销售处方药答案：ABC6.职工医保与居民医保的主要区别包括（）。A.缴费标准B.待遇水平C.是否有个人账户D.参保强制性答案：ABCD7.门诊慢特病待遇享受需满足（）。A.经认定的定点医疗机构确诊B.符合医保部门公布的病种目录C.年度内未享受过住院待遇D.按规定进行备案答案：ABD8.医保电子凭证的功能包括（）。A.挂号就诊B.费用结算C.查询参保信息D.购买商业保险答案：ABC9.参保人员发生医疗费用后，申请手工报销需提供的材料有（）。A.身份证或医保电子凭证B.医疗费用发票原件C.诊断证明D.费用明细清单答案：ABCD10.医保基金监管的重点行为包括（）。A.诱导参保人员虚假住院B.伪造、篡改医疗文书C.超量开药D.合理控制药占比答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.灵活就业人员只能参加城乡居民基本医疗保险。（）答案：×（可选择参加职工医保）2.参保人员在定点药店购买感冒药，可使用医保个人账户支付。（）答案：√3.异地就医直接结算时，住院报销比例按参保地政策执行。（）答案：√4.城乡居民医保参保人员未在集中缴费期缴费，可补缴但需等待3个月才能享受待遇。（）答案：√5.医保基金可用于支付美容整形手术费用。（）答案：×（非基本医疗需求）6.退休人员职工医保缴费年限未达到规定年限的，可一次性补缴。（）答案：√7.定点医疗机构为参保人员提供超出诊疗需要的检查，属于违规使用医保基金。（）答案：√8.参保人员因自杀产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√（因故意自伤导致）9.职工医保个人账户余额可以提取现金。（）答案：×（仅限用于医疗支出）10.医保药品目录中的“乙类药品”需个人先自付一定比例后，剩余部分按比例报销。（）答案：√四、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象：职工医保覆盖在职职工、灵活就业人员等；居民医保覆盖未就业的城乡居民。②缴费方式：职工医保由单位和个人共同缴费（灵活就业人员个人全额缴费），按月缴纳；居民医保实行个人缴费与财政补助结合，按年缴纳。③待遇水平：职工医保报销比例、年度限额更高，且有个人账户；居民医保无个人账户（部分地区有门诊统筹），待遇略低。④缴费年限：职工医保需累计缴满一定年限（如25年）退休后可享受待遇；居民医保需终身缴费。2.异地就医直接结算的办理流程是什么？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道完成异地就医备案，选择就医地和就诊类型（住院/门诊）。②选定点：在备案地选择开通直接结算的定点医疗机构。③就医：持医保电子凭证或社会保障卡就诊，结算时直接扣除医保报销部分，个人只需支付自付费用。3.医保基金的构成包括哪些部分？答案：职工医保基金由统筹基金和个人账户构成，其中统筹基金来源为用人单位缴费（扣除划入个人账户部分）、利息收入、财政补贴等；个人账户来源为个人缴费全部、用人单位缴费的部分划入。居民医保基金主要由个人缴费、财政补助、利息收入等构成，无个人账户（或仅有少量门诊统筹基金）。4.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供哪些材料？答案：①身份证或医保电子凭证；②二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明（需包含病史、检查结果、治疗经过等）；③相关检查报告（如影像学报告、病理检查单等）；④《门诊慢特病认定申请表》（需经就诊医生签字、医院医保科审核）；⑤其他医保部门要求的辅助材料（如既往病历等）。5.定点医疗机构哪些行为属于医保基金使用违规行为？答案：①虚构医药服务、伪造医疗文书或票据，骗取医保基金；②为参保人员提供虚假发票；③串换药品、耗材、物品等，将非医保支付项目纳入医保结算；④诱导、协助参保人员冒名或虚假就医、购药；⑤超出诊疗需要过度检查、治疗，造成基金浪费；⑥挂床住院、虚构住院天数；⑦其他违反医保服务协议的行为。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.张女士，65岁，退休职工，2025年7月因肺炎在某市三级医院住院治疗，总医疗费用3.8万元，其中自费药品0.5万元，乙类药品0.8万元（个人先自付10%），其余为甲类费用。该市职工医保三级医院起付标准为800元，退休人员报销比例为95%。计算张女士需个人承担的费用。答案：①自费药品：0.5万元（全额自付）。②乙类药品自付部分：0.8万元×10%=0.08万元。③甲类费用：3.8万-0.5万-0.8万=2.5万元。④可报销部分：（2.5万+0.8万×90%）-起付线0.08万=（2.5万+0.72万）-0.08万=3.14万。⑤报销金额：3.14万×95%=2.983万。⑥个人承担：总费用3.8万-报销2.983万=0.817万（或分步计算：自付药品0.5万+乙类自付0.08万+（起付线0.08万+可报销部分自付5%）=0.5+0.08+（0.08+3.14×5%）=0.5+0.08+0.08+0.157=0.817万）。2.李先生，30岁，某市居民医保参保人员，2025年9月因突发急性阑尾炎在上海某三级医院急诊住院（未提前备案）。总医疗费用2.2万元，其中自费项目0.3万元，其余为医保目录内费用。该市居民医保三级医院起付标准为1500元，未备案报销比例降低10%（正常报销比例为65%）。计算李先生可报销的金额。答案：①目录内费用：2.2万-0.3万=1.9万元。②可报销基数：1.9万-起付线0.15万=1.75万元。③未备案报销比例：65%-10%=55%。④报销金额：1.