2025年医保知识培训考试试题(附答案)

2025年医保知识培训考试试题(附答案)一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.本市户籍未就业的灵活就业人员B.持有本市居住证的外地户籍未成年人C.已参加职工医保的在职职工D.本市高校全日制在校学生2.2025年某统筹地区职工医保住院起付标准规定：三级医院首次住院1200元，第二次及以上住院800元。参保人王某年内第一次在三级医院住院，发生符合医保目录的医疗费用2.5万元，统筹基金报销比例为85%，则王某需自付的费用为？A.3750元B.4525元C.5100元D.6300元3.关于2025年医保电子凭证的使用，下列表述错误的是？A.可替代实体医保卡用于挂号、结算B.需绑定银行账户后才能使用C.支持家庭成员代为激活（亲情账户）D.全国范围内通用，无需重复申领4.2025年某地区居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为2000元，起付标准50元，报销比例60%。参保人李某年度内发生符合规定的门诊费用3次，分别为120元、80元、2500元，则统筹基金累计支付金额为？A.1542元B.1620元C.1710元D.1800元5.下列哪项不属于2025年医保基金不予支付的范围？A.因交通事故造成的伤害（已获得第三方赔偿）B.符合规定的癌症靶向药门诊治疗费用C.体育健身、养生保健消费D.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用6.2025年职工医保个人账户可用于支付的费用是？A.参保人配偶在药店购买的减肥茶B.参保人本人在定点医院的体检费用C.参保人父母在非定点诊所的针灸费用D.参保人子女的商业医疗保险保费7.异地就医直接结算时，参保人未按规定办理备案手续，统筹基金报销比例通常会？A.提高5%-10%B.降低5%-10%C.保持不变D.不予报销8.2025年某统筹地区实施DRG（按病种分组）支付方式改革，某病例的基础分值为1000分，区域系数1.2，分值单价1.5元，则医保基金对该病例的支付标准为？A.1200元B.1500元C.1800元D.2000元9.关于医保参保登记，下列说法正确的是？A.职工医保由用人单位在参保人入职后30日内办理B.居民医保只能在户籍地办理参保登记C.新生儿需在出生后6个月内参保才能享受当年待遇D.灵活就业人员参保需提供劳动合同作为必要材料10.2025年医保药品目录调整后，下列哪类药品可纳入医保支付范围？A.主要起滋补作用的中药饮片B.国家谈判准入的抗肿瘤新药C.含国家濒危野生动植物成分的中成药D.用于脱发治疗的进口西药11.参保人因急诊在异地就医，未提前备案，后续申请手工报销时需提供的关键材料是？A.参保地居委会出具的急诊证明B.就诊医院盖章的急诊诊断证明C.异地居住的房产证复印件D.单位出具的出差证明12.2025年某地区居民医保财政补助标准为每人每年800元，个人缴费标准为380元，某家庭3口人全部参保，家庭需缴纳的保费总额为？A.380元B.760元C.1140元D.2340元13.下列哪种行为不属于医保基金欺诈骗保行为？A.定点药店将保健品替换为医保药品开具处方B.参保人将本人医保卡借给亲友用于门诊购药C.医院为患者多开检查项目但未实际开展D.医生根据患者病情开具合理的医保目录内药品14.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额通常为当地职工年平均工资的？A.2倍左右B.4倍左右C.6倍左右D.8倍左右15.关于门诊慢特病待遇，下列表述正确的是？A.所有慢特病均实行“零起付线”报销B.参保人可同时申请多个慢特病病种认定C.待遇享受期需每年重新申请认定D.报销比例低于普通住院报销比例二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年城乡居民基本医疗保险的参保方式包括？A.线上通过“国家医保服务平台”APP办理B.线下到社区（村）医保服务站登记C.由学校统一代收代缴（针对在校学生）D.通过用人单位代扣代缴2.下列属于2025年医保基金监督重点检查内容的有？A.定点医疗机构是否存在“挂床住院”B.参保人是否存在重复参保C.定点药店是否存在“串换药品”D.医保经办机构是否及时拨付基金3.参保人办理异地就医备案时，可选择的备案类型包括？A.长期异地居住（如退休后在子女城市定居）B.临时异地就医（如短期旅游突发疾病）C.异地转诊就医（经参保地医院同意转外治疗）D.异地工作参保（在异地单位就业并参保）4.2025年职工医保个人账户的资金来源包括？A.用人单位缴纳的基本医保费中按比例划入部分B.个人缴纳的基本医保费全部C.统筹基金调剂的部分D.利息收入5.下列医疗费用中，可通过大病保险二次报销的有？A.职工医保参保人住院费用中超过统筹基金最高支付限额的部分B.居民医保参保人年度内个人自付合规医疗费用超过起付线的部分C.门诊慢特病治疗中超出普通门诊统筹限额的费用D.不符合医保目录的自费药品费用6.2025年医保支付方式改革的主要方向包括？A.扩大DRG/DIP支付方式覆盖范围B.推行按床日付费（针对长期住院病例）C.对中医特色服务探索按疗效付费D.取消按项目付费7.参保人申请医保关系转移接续时，需办理的手续包括？A.原参保地出具《基本医疗保险参保凭证》B.新参保地提交转移接续申请C.转移个人账户余额D.转移统筹基金累计缴费年限8.下列关于医保药品目录的说法正确的有？A.分为甲类、乙类和丙类，丙类完全自费B.国家医保目录由国家统一调整，地方不得自行增减C.谈判药品价格通常低于市场零售价D.中药饮片、诊疗项目的支付范围由省级医保部门确定9.2025年医保电子凭证的功能包括？A.医保挂号、缴费B.查询参保信息、缴费记录C.办理异地就医备案D.购买商业健康保险10.定点医疗机构违反医保协议的，可能面临的处理措施有？A.暂停医保结算资格B.追回违规使用的医保基金C.处违规金额2-5倍罚款D.向社会公开曝光三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.职工医保参保人断缴3个月内补缴的，断缴期间发生的医疗费用可按规定报销。（）2.居民医保实行“当年缴费，次年享受待遇”，缴费后未享受待遇的，费用可结转下年。（）3.参保人使用医保电子凭证时，无需携带实体医保卡。（）4.医保基金可用于支付参保人的体检费用。（）5.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按参保地政策执行。（）6.定点药店可以将保健品标注为医保药品名称进行销售。（）7.职工医保个人账户余额可以继承。（）8.门诊慢特病待遇资格认定后，长期有效，无需重新申请。（）9.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）10.医保经办机构应向社会公开医保基金收支、结余等信息。（）四、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）案例1：职工医保参保人张某（35岁），2025年5月因肺炎在统筹地区三级医院住院治疗，住院费用明细如下：总费用18000元，其中自费药品2000元，乙类药品3000元（个人先自付10%），检查费4000元（全部符合甲类），床位费1000元（符合标准），手术费8000元（符合甲类）。该统筹地区职工医保住院起付线为1200元，报销比例为85%（起付线以上部分）。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。案例2：居民医保参保人李某（65岁），2025年患有高血压（门诊慢特病），年度内发生门诊费用如下：1月购药300元（符合慢特病目录），3月检查费200元（符合目录），5月因并发症住院费用12000元（其中自费1500元，其余符合居民医保目录）。该地区居民医保门诊慢特病起付线100元，报销比例70%（年度限额3000元）；住院起付线500元，报销比例75%（起付线以上部分）。问题：计算李某年度内门诊慢特病和住院费用中个人自付的总金额。案例3：参保人王某（职工医保）因突发急性阑尾炎，在异地某市三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。住院总费用15000元，其中自费项目1000元，其余符合医保目录。参保地规定：未备案异地就医报销比例降低10%（正常报销比例为85%），起付线按参保地三级医院标准（1200元）执行。问题：计算王某本次住院可报销的医保基金金额。案例4：某定点药店被医保部门检查发现，2025年1-6月存在以下行为：①将钙片（保健品）以“维生素D片”（医保药品）名义结算，涉及金额2万元；②为参保人虚开发票，金额5000元；③未核验参保人身份，导致他人冒用医保卡购药，涉及金额3000元。问题：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该药店应承担哪些法律责任？案例5：灵活就业人员陈某（40岁）2025年1月起在A市以灵活就业身份参加职工医保，缴费基数为A市上年度社平工资的60%（社平工资为8000元/月），职工医保单位缴费比例为8%（其中1.5%划入个人账户），个人缴费比例为2%（全部划入个人账户）。问题：计算陈某2025年1月应缴纳的医保费总额及个人账户当月到账金额。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.A5.B6.B7.B8.C9.A10.B11.B12.C13.D14.C15.B二、多项选择题1.ABC2.AC3.ABC4.ABD5.ABC6.ABC7.ABC8.BC9.ABC10.ABD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、案例分析题案例1（1）自费部分：2000元（自费药品）（2）乙类药品个人先自付：3000×10%=300元（3）可报销基数：总费用-自费-乙类先自付-起付线=18000-2000-300-1200=14500元（4）统筹支付：14500×85%=12325元（5）个人自付总额：自费2000+乙类先自付300+起付线1200+（14500-12325）=2000+300+1200+2175=5675元案例2（1）门诊慢特病：①可报销费用：300+200=500元②起付线100元，报销金额：（500-100）×70%=280元③个人自付：500-280=220元（2）住院费用：①可报销基数：12000-1500（自费）-500（起付线）=10000元②统筹支付：10000×75%=7500元③个人自付：自费1500+起付线500+（10000-7500）=1500+500+2500=4500元（3）总自付：220+4500=4720元案例3（1）可报销基数：15000-1000（自费）-1200（起付线）=12800元（2）报销比例：85%-10%=75%（3）统筹支付：12800×75%=9600元案例4（1）针对