2025年医保知识培训考试真题及答案

2025年医保知识培训考试练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.户籍在本地的农村居民B.持有本地居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.本地高校全日制在校学生答案：C2.2025年某统筹地区职工医保住院起付标准为：一级医院300元，二级医院600元，三级医院1200元。退休人员起付标准为在职职工的80%。某退休职工在三级医院住院，其起付标准应为：A.960元B.1200元C.600元D.300元答案：A（计算：1200元×80%=960元）3.关于基本医疗保险药品目录管理，2025年新规明确“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是：A.甲类药品全部纳入医保报销，乙类需个人先自付一定比例B.甲类药品仅限三级医院使用，乙类无限制C.甲类药品由国家统一制定，乙类由省级调整D.甲类药品用于重症治疗，乙类用于慢性病答案：A4.参保人小张（职工医保）因外伤住院，医院怀疑其为第三方责任事故。根据医保政策，下列处理方式正确的是：A.直接由医保基金全额支付B.需先由第三方赔付，第三方不支付或无法确定的，医保基金先行支付后追偿C.由医保基金支付50%，剩余部分由个人承担D.不予报销，全部由个人承担答案：B5.2025年某统筹地区居民医保普通门诊年度最高支付限额为2000元，政策范围内报销比例为60%。参保人李某当年门诊累计发生政策范围内费用3500元，其可报销金额为：A.2000元×60%=1200元B.3500元×60%=2100元（超过限额，按2000元支付）C.（3500元-起付线）×60%（假设起付线为0）D.3500元×60%=2100元，但最高支付2000元，故报销2000元答案：D（最高支付限额为年度累计上限，超过部分不予报销）6.关于医保电子凭证的使用，下列说法错误的是：A.可替代实体医保卡用于就医购药B.需绑定银行卡才能使用C.支持跨省异地就医直接结算D.由国家医保局统一生成，一人一码答案：B7.2025年某地职工医保个人账户计入政策调整，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，月划入标准为上年度本统筹地区基本养老金平均水平的2%。若上年度本统筹地区月均基本养老金为4500元，退休人员王某每月个人账户划入金额为：A.4500元×2%=90元B.本人月基本养老金×2%（若王某月养老金为5000元，则为100元）C.统一按90元划入，与个人养老金无关D.按单位缴费部分的30%划入答案：A（政策明确为“上年度本统筹地区基本养老金平均水平”的比例，非个人养老金）8.参保人因病情需要到省外定点医院住院，已办理异地就医备案。根据2025年政策，其住院费用报销比例与参保地就医相比：A.提高5%B.降低5%C.相同D.降低10%答案：C（2025年全面实现异地就医备案后报销比例与参保地一致）9.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.符合规定的住院床位费B.交通事故中由第三方承担的医疗费C.门诊特殊病种检查费D.国家医保目录内的药品费答案：B10.2025年某统筹地区居民医保缴费标准为个人缴费380元，财政补助650元。下列关于居民医保筹资的说法正确的是：A.财政补助仅针对低保对象，普通居民无补助B.个人缴费与财政补助全部计入统筹基金C.个人缴费全部计入个人账户，财政补助计入统筹基金D.个人缴费与财政补助共同构成居民医保基金答案：D11.参保人赵某（职工医保）2025年1月断缴医保费，2月补缴并正常参保。其医保待遇恢复时间为：A.补缴到账次月（3月）起享受B.补缴到账当月（2月）起享受C.断缴期间可追溯报销D.需等待6个月观察期后享受答案：A12.关于门诊慢特病管理，2025年政策规定最多可申报的病种数量为：A.2个B.3个C.5个D.不设限制，符合条件即可答案：D（2025年取消病种数量限制，按实际病情认定）13.定点医疗机构为参保人提供医保服务时，下列行为符合规定的是：A.诱导参保人重复检查、过度治疗B.按实际发生的费用如实上传医保结算数据C.将不属于医保支付范围的费用串换为医保项目D.要求参保人先全额垫付费用再自行报销答案：B14.参保人小王（居民医保）在省内异地就医，未办理备案手续。根据2025年政策，其住院费用报销比例如何处理？A.不予报销B.报销比例降低10个百分点C.与备案后报销比例相同D.报销比例提高5个百分点答案：B15.2025年医保基金监督检查中，下列哪项行为属于“虚构医疗服务”？A.医生因笔误将检查项目“CT”写成“MRI”B.医院为未实际就诊的参保人开具处方并上传费用C.参保人将医保卡借给亲友使用D.药店销售非医保目录药品时未单独记账答案：B16.某统筹地区职工医保统筹基金年度最高支付限额为50万元，大病保险起付线为2万元，支付比例为60%，最高支付限额为40万元。参保人张某年度内住院累计政策范围内费用为70万元（已扣除起付线），其通过职工医保和大病保险可报销的总金额为：A.50万元（统筹基金）+（70万-50万-2万）×60%=50万+10.8万=60.8万B.50万元（统筹基金）+（70万-50万）×60%=50万+12万=62万C.（70万-2万）×60%=40.8万（大病保险单独计算）D.70万×（职工医保报销比例+大病保险报销比例）答案：A（大病保险起付线为2万元，且需先用完统筹基金限额）17.关于医保个人账户使用范围，2025年新规不允许的是：A.支付本人在定点药店购买的医保目录内药品费用B.为配偶缴纳居民医保个人保费C.支付本人的健身卡费用D.支付父母在定点医院的门诊挂号费答案：C18.参保人李某申请医保关系转移接续，其职工医保缴费年限可累计计算的条件是：A.仅转移个人账户余额，缴费年限重新计算B.转出地与转入地均为职工医保，缴费年限累计C.无论转入何种类型医保（职工或居民），缴费年限均累计D.需在转移后连续缴费满1年方可累计答案：B19.2025年某地开展医保药品集中带量采购，中选药品的医保支付标准原则上为：A.中选价格B.中选价格的80%C.原销售价格D.中选价格的120%答案：A20.下列哪类药品可纳入基本医疗保险药品目录？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.临床必需、安全有效、价格合理的药品D.用于减肥的非处方药答案：C二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年城乡居民基本医疗保险的筹资方式包括：A.个人缴费B.财政补助C.单位缴费D.集体补助答案：ABD2.参保人在定点医疗机构就医时，需主动配合的义务包括：A.出示医保电子凭证或实体卡B.如实陈述病情C.要求医生开具非必要药品D.配合医院进行身份核实答案：ABD3.下列属于医保基金不予支付的情形有：A.应当由工伤保险支付的费用B.参保人因自杀产生的医疗费用C.在境外就医的费用D.符合规定的计划生育手术费用答案：ABC4.2025年医保门诊共济保障机制的主要内容包括：A.职工医保个人账户可支付配偶、父母、子女的医疗费用B.提高职工医保普通门诊报销比例C.取消职工医保个人账户D.扩大门诊慢特病保障范围答案：ABD5.关于异地就医直接结算，下列说法正确的有：A.需先在参保地完成备案B.仅限住院费用，门诊费用不可结算C.执行就医地的医保目录D.报销比例执行参保地的政策答案：ACD6.定点零售药店使用医保基金的禁止行为包括：A.串换药品（如将非医保药品换成医保药品）B.为参保人套取现金C.按规定销售医保目录内药品D.虚开发票答案：ABD7.职工医保与居民医保的主要区别包括：A.筹资方式（职工由单位和个人共同缴纳，居民由个人和财政补助）B.待遇水平（职工通常高于居民）C.缴费年限（职工需累计缴满一定年限可享受退休待遇，居民需终身缴费）D.参保对象（职工为就业人员，居民为非就业人员）答案：ABCD8.2025年医保基金监管的重点行为包括：A.定点医疗机构虚构住院、挂床住院B.参保人冒用他人医保卡就医C.药店超范围摆放医保药品D.医疗机构过度检查、过度治疗答案：ABD9.下列关于医保药品目录的说法正确的有：A.分为甲类、乙类和丙类B.动态调整，每年更新C.中药饮片部分品种需个人先自付一定比例D.谈判药品纳入目录后，医保按规定比例支付答案：BCD10.参保人申请门诊慢特病待遇的流程包括：A.向定点医疗机构提交诊断证明、检查报告等材料B.由医保部门或授权的医疗机构进行审核C.审核通过后，领取慢特病待遇资格D.无需备案，直接享受待遇答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保参保人退休后，若职工医保缴费年限未达到当地规定，可一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇。（）答案：√2.居民医保参保人断缴后，补缴当年费用即可立即享受待遇，无需等待期。（）答案：×（通常有3个月等待期）3.医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力，可同时使用。（）答案：√4.定点医疗机构为参保人提供医保服务时，可将不属于医保支付范围的费用合并到医保结算中。（）答案：×5.参保人因工伤住院，其医疗费用可同时由工伤保险和基本医疗保险基金支付。（）答案：×（工伤保险优先，不得重复支付）6.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构的体检费用。（）答案：√7.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医疗机构直接结算。（）答案：×（仅限备案地的医保定点医疗机构）8.医保基金是参保人个人财产，可自由支配使用。（）答案：×（医保基金属于社会公共基金，需按规定使用）9.定点零售药店销售非医保药品时，需单独记账，不得与医保药品混合结算。（）答案：√10.参保人对医保报销结果有异议的，可向参保地医保经办机构申请复核。（）答案：√四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：参保人王某，45岁，某企业职工，参加职工医保，2025年7月因急性阑尾炎在参保地三级医院住院治疗。住院期间发生费用如下：-床位费：30元/天×10天=300元（政策范围内）-检查费：2000元（政策范围内1800元，自费200元）-手术费：8000元（政策范围内）-药品费：5000元（其中甲类药品4000元，乙类药品1000元，乙类药品个人先自付比例为10%）-其他费用：500元（全自费）该统筹地区职工医保住院起付线为三级医院1200元，报销比例为在职职工85%，不设年度最高支付限额。问题：计算王某本次住院医保基金应支付的金额。答案及解析：1.确定政策范围内费用：-床位费：300元（全额纳入）-检查费：1800元（自费200元不纳入）-手术费：8000元（全额纳入）-药品费：甲类4000元全额纳入，乙类1000元×（1-10%）=900元纳入-其他费用：500元全自费不纳入政策范围内总费用=300+1800+8000+4000+900=15000元2.扣除起付线：15000元-1200元=13800元3.计算报销金额：13800元×85%=11730元因此，医保基金应支付11730元。案例2：2025年8月，某医保行政部门对定点药店A进行检查，发现以下问题：（1）销售记录显示，7月有10笔医保结算交易，对应的药品为“维生素C片”（医保甲类），但实际出库记录为“蛋白粉”（非医保）；（2）为参保人李某开具医保结算单，金额500元，但李某实际仅购买了200元的医保药品，其余300元为现金返还给李某；（3）药店将医保专用POS机借给药店B使用，用于结算医保费用。问题：药店A的上述行为分别属于何种