2025年医保知识培训考试真题卷及答案

2025年医保知识培训考试练习题卷及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.本统筹区户籍的未成年人B.在本地就读的非户籍大学生C.已参加职工医保的灵活就业人员D.持有本地居住证的非户籍常住人口2.某职工医保参保人2025年在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元。已知该统筹区职工医保起付线为1500元，支付比例为85%（超过起付线至10万元部分）、90%（10万元至20万元部分），则其需个人自付的费用为？A.120000×（1-85%）+1500B.（120000-1500）×（1-85%）C.1500+（100000-1500）×15%+（120000-100000）×10%D.（120000-1500）×（1-85%）+（120000-100000）×（1-90%）3.关于基本医疗保险个人账户的使用，2025年政策明确允许的是？A.为配偶购买商业医疗保险B.支付本人在定点药店购买的感冒药费用C.为朋友支付门诊挂号费D.用于购买保健食品4.参保人办理异地就医直接结算时，需在就医前完成备案。根据2025年规定，备案有效期限最短不低于？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月5.下列哪项不属于医保基金不予支付的范围？A.因第三人侵权导致的医疗费用（第三人未支付）B.体育健身、养生保健消费C.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用D.戒毒治疗费用6.定点医药机构申请纳入医保协议管理时，需满足的基本条件不包括？A.具备合法执业资质B.配备至少1名专职医保管理人员C.信息系统与医保信息平台对接D.近3年无任何医疗纠纷记录7.2025年版国家医保药品目录调整中，某创新药通过谈判纳入目录，其支付标准的确定方式是？A.按市场零售价的70%确定B.由医保部门与企业协商谈判C.按生产成本加合理利润确定D.参考周边省份中标价格平均计算8.参保人因急诊在异地就医，未提前备案，2025年政策规定其医保报销比例与备案人员相比？A.降低5-10个百分点B.完全不予报销C.提高5个百分点（鼓励及时就医）D.按备案人员同等比例报销9.医保智能监控系统通过大数据分析发现某定点医院“重复收费”问题突出，医保部门可采取的处理措施不包括？A.暂停医保结算B.约谈医院负责人C.直接终止医保协议D.追回违规费用10.关于门诊慢特病管理，2025年政策要求统筹地区原则上至少将多少种疾病纳入保障范围？A.15种B.25种C.35种D.45种11.参保人张三2025年1月中断职工医保缴费，3月重新参保并补缴费用，其医保待遇恢复时间为？A.补缴到账当月B.补缴到账次月C.补缴到账后第3个月D.需等待6个月观察期12.下列哪项不属于医保电子凭证的功能？A.医保参保信息查询B.线上医保缴费C.代替身份证办理住院登记D.查询商业保险保单13.2025年医保基金监管强调“行刑衔接”，即医保部门发现涉嫌犯罪的案件需移送？A.纪检监察机关B.公安机关C.市场监管部门D.卫生健康部门14.某退休职工2025年个人账户计入比例为本人上年度养老金的2%，其月养老金为6000元，则每月个人账户划入金额为？A.6000×2%=120元B.（6000×2%）×12=1440元（年度划入）C.统筹区固定标准（如80元/月）D.按当地社平工资的2%计算15.关于医保目录中的“乙类药品”，正确的支付规则是？A.全额纳入医保基金支付范围B.个人先自付一定比例，剩余部分按医保比例支付C.完全由个人自付D.由医保基金支付90%，个人支付10%16.定点零售药店在医保服务中，不得从事的行为是？A.凭处方销售医保目录内的处方药B.为参保人提供医保电子凭证扫码购药C.将非医保药品串换成医保药品结算D.公示医保药品价格和报销比例17.参保人申请门诊慢特病待遇，需提交的核心材料不包括？A.近1年的门诊或住院病历B.相关检查检验报告（如病理、影像学结果）C.所在单位开具的收入证明D.身份证或医保电子凭证18.2025年医保政策明确，职工医保统筹基金年度最高支付限额原则上不低于统筹地区职工年平均工资的？A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍19.医保部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于？A.1人B.2人C.3人D.5人20.参保人重复参加职工医保和居民医保，2025年政策规定其待遇享受原则是？A.可同时享受两种医保待遇B.由参保人选择其中一种享受C.按缴费金额高的险种享受D.仅享受居民医保待遇二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.下列属于城乡居民基本医疗保险参保对象的有？A.未就业的本地户籍成年人B.已参加职工医保的退休人员C.在本地居住的港澳台居民D.服刑期间的本地户籍人员2.2025年职工医保门诊共济保障机制覆盖的待遇包括？A.普通门诊医疗费用报销B.门诊慢特病费用报销C.药店购药费用报销（符合规定）D.住院起付线减免3.异地就医直接结算“跨省通办”的关键环节包括？A.参保地备案B.就医地直接结算C.费用明细跨省传递D.参保人无需提供任何材料4.医保基金使用的禁止行为包括？A.定点医院虚记药品费用B.参保人将医保卡借给他人使用C.药店销售医保目录外药品D.医保部门挪用基金支付办公费用5.定点医疗机构签订医保服务协议后，应履行的义务有？A.优先使用医保目录内药品B.为参保人提供过度检查C.如实上传医保结算数据D.拒绝参保人要求的“挂床住院”6.2025年医保智能监控的应用场景包括？A.识别“大处方”异常行为B.监测高值耗材使用合理性C.分析参保人就医频次是否异常D.统计医院年度业务收入7.基本医疗保险个人账户可支付的费用包括？A.本人在定点医院的挂号费B.配偶在定点药店购买的降压药C.父母的城乡居民医保参保费用D.子女的商业健康保险费用8.国家医保药品目录中的药品分类包括？A.甲类药品B.乙类药品C.谈判药品D.特需药品9.医保行政部门对违规定点医药机构可作出的行政处罚包括？A.警告B.罚款（处违规金额2-5倍）C.暂停医保协议6个月D.吊销《医疗机构执业许可证》10.参保人在医保权益受到侵害时，可采取的维权途径有？A.向医保部门投诉B.申请行政复议C.提起民事诉讼D.向媒体曝光三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.职工医保是强制性保险，所有用人单位必须为职工参保。（）2.居民医保实行按年缴费，错过集中缴费期后不可补缴。（）3.个人账户家庭共济可用于支付配偶、父母、子女的医保目录内费用。（）4.异地就医住院费用直接结算时，报销比例按就医地政策执行。（）5.医保目录中的“甲类药品”需个人先自付10%，剩余部分按比例报销。（）6.定点医疗机构不得以“医保额度用完”为由拒收参保患者。（）7.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可跨地区使用。（）8.医保基金可用于支付参保人的健康体检费用。（）9.参保人重复参保的，其缴费可退还，但不可重复享受待遇。（）10.医保部门对定点药店的行政处罚决定，无需告知当事人听证权利。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：参保人李女士（职工医保参保人）2025年5月因突发急性阑尾炎在异地某市三级医院住院治疗，总费用2.8万元（均符合医保目录）。李女士就诊前未办理异地就医备案，但属于急诊情形。已知李女士参保地职工医保政策：起付线三级医院1800元，支付比例85%；异地急诊未备案的，支付比例降低5个百分点。问题：计算李女士本次住院需个人自付的费用，并说明依据。案例2：某定点零售药店2025年7月被医保部门检查发现，存在以下行为：（1）将非医保目录的保健品（如维生素）串换成医保目录内的感冒药结算，涉及金额1.2万元；（2）未按规定留存参保人购药处方，涉及30笔交易；（3）为参保人王某虚开500元购药发票（实际未购药）。问题：分析该药店的违规行为及对应的处理措施。答案一、单项选择题1.C（已参加职工医保的人员不得重复参加居民医保）2.C（分段计算：起付线1500元+（10万-1500）×15%自付部分+（12万-10万）×10%自付部分）3.B（个人账户可支付本人及家庭成员在定点医药机构的合规费用，不得用于商业保险、保健食品）4.A（备案有效期最短不低于1个月，长期备案可1年）5.A（第三人未支付的，医保基金先行支付后可追偿）6.D（无“无医疗纠纷”要求，重点是执业资质和管理能力）7.B（国家医保药品目录谈判药通过协商确定支付标准）8.A（未备案的急诊，报销比例降低5-10个百分点）9.C（需按程序处理，直接终止协议需严重违规）10.B（2025年要求至少25种门诊慢特病）11.B（中断3个月内补缴的，次月恢复待遇；超过3个月的可能有等待期）12.D（医保电子凭证不涉及商业保险查询）13.B（涉嫌犯罪移送公安机关）14.A（退休人员个人账户按养老金的2%按月划入）15.B（乙类药品需个人先自付一定比例，剩余按医保比例支付）16.C（串换药品属于骗保行为）17.C（收入证明非必要材料，核心是病历和检查报告）18.B（职工医保最高支付限额不低于年平均工资6倍）19.B（现场检查需2名以上人员）20.B（重复参保仅享受一种待遇，由参保人选择）二、多项选择题1.AC（退休人员已参加职工医保，服刑人员可参保但暂停待遇）2.ABC（门诊共济覆盖普通门诊、慢特病、药店购药，不包括住院起付线减免）3.ABC（参保人需提供基本信息材料）4.ABD（销售目录外药品不违规，挪用基金、虚记费用、借卡使用属禁止行为）5.ACD（过度检查违反协议）6.ABC（统计收入不属于监控范围）7.ABC（商业保险费用不可用个人账户支付）8.ABC（特需药品不纳入目录）9.ABC（吊销执业许可证由卫生部门处理）10.ABCD（均为合法维权途径）三、判断题1.√（职工医保具有强制性）2.×（部分地区允许补缴但有等待期）3.√（家庭共济范围包括配偶、父母、子女）4.×（报销比例按参保地政策，目录按就医地）5.×（甲类药品全额纳入报销，乙类需先自付）6.√（不得因额度问题拒收参保人）7.√（医保电子凭证全国通用）8.×（健康体检不属于基本医保支付范围）9.√（重复参保可退重复缴费，但待遇不重复）10.×（较大数额罚款等处罚需告知听证权利）四、案例分析题案例1答案：（1）计算过程：符合报销范围的费用=28000元（全部符合目录）起付线=1800元可报销部分=28000-1800=26200元支付比例=85%-5%=80%（急诊未备案降低5%）医保报销金额=26200×80%=20960元个人自付=28000-20960=7040元（2）依据：根据《异地就医直接结算经办规程（2025年修订）》，急诊未备案的，参保地可降低5-10个百分点支付比例；住院费用起付线、支付比例执行参保地政策。案例2答案：（1）违规行为及处理：①串换药品：将非医