2025年医保知识试题附及答案

2025年医保知识试题附及答案一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.本统筹地区户籍的在校学生B.持有本统筹地区居住证的外来务工人员C.已参加职工基本医疗保险的退休人员D.本统筹地区户籍的新生儿（出生90天内）2.2025年某统筹地区职工医保年度最高支付限额为50万元，其中基本医保支付限额30万元，大病保险支付限额20万元。参保人王某年度内住院累计发生符合医保目录的费用45万元（无自费项目），起付线为1200元。若基本医保报销比例为85%，大病保险起付线为1.5万元、报销比例为70%，则王某需个人负担的费用约为：A.5.8万元B.6.2万元C.7.1万元D.8.3万元3.关于2025年医保个人账户使用范围，下列说法正确的是：A.可用于支付配偶在非定点药店购买的保健品费用B.可用于缴纳本人城乡居民医保年度参保费用C.可用于支付子女在民营医院的美容整形手术费用D.可用于支付父母在定点医疗机构的体检费用（非疾病诊断必需项目）4.参保人李某（职工医保）因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案。根据2025年政策，其医疗费用报销比例将：A.不予报销B.降低10个百分点C.与备案后报销比例一致D.降低5个百分点5.2025年某统筹地区居民医保门诊统筹年度最高支付限额为2000元，起付线为50元，报销比例为60%。参保人张某年度内门诊累计发生符合规定的费用3000元（无自费项目），则其可报销金额为：A.（3000-50）×60%=1770元（不超过限额）B.（3000-50）×60%=1770元（超过限额，按2000元报销）C.3000×60%=1800元（不超过限额）D.（3000-50）×60%=1770元（未超限额，按实际计算）6.下列哪类药品不属于2025年国家医保目录“甲类药品”范围？A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切的药品B.同类药品中价格或治疗费用较低的药品C.主要起辅助治疗作用的药品D.基本医疗保险基金全额支付的药品7.参保人陈某申请办理门诊特殊病种（如恶性肿瘤门诊放化疗）待遇认定，需向医保部门提交的核心材料是：A.本人近期体检报告B.定点医疗机构出具的疾病诊断证明及相关病历资料C.单位或社区开具的收入证明D.医保电子凭证激活截图8.2025年医保电子凭证的主要功能不包括：A.在线查询医保缴费记录B.替代实体医保卡进行药店购药结算C.办理异地就医备案申请D.支付商业保险的保费9.下列哪项费用可由2025年基本医疗保险基金支付？A.因交通肇事导致的外伤医疗费用（已由第三方赔付）B.符合医保目录的慢性病门诊药品费用C.出国旅游期间突发疾病的住院费用（未办理备案）D.整形医院进行的近视矫正手术费用10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列行为中不属于欺诈骗保的是：A.定点药店将医保目录外的保健品替换为目录内药品进行结算B.参保人王某将本人医保卡借给朋友用于普通感冒门诊结算C.医院为未实际住院的患者虚构住院记录并申报医保基金D.医生根据患者病情开具超出治疗需要的高价药品二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费方式包括：A.通过“国家医保服务平台”APP在线缴纳B.到户籍所在地社区（村）集中缴费C.银行柜台或手机银行转账缴费D.由用人单位代扣代缴2.职工基本医疗保险个人账户的资金来源包括：A.用人单位缴纳的基本医保费中按比例划入部分B.个人缴纳的基本医保费全额C.大病保险保费的返还部分D.医保基金的利息收入3.参保人办理异地就医直接结算需满足的条件有：A.已在参保地完成异地就医备案B.就诊医院为全国异地就医直接结算定点医疗机构C.医疗费用符合就医地医保目录范围D.参保状态为正常缴费4.2025年门诊慢特病（如高血压、糖尿病）待遇通常包括：A.不设起付线的高额报销比例B.年度内限额内的药品及检查费用报销C.特定治疗项目的专项保障D.住院费用与门诊费用合并计算支付限额5.下列费用中，基本医疗保险基金不予支付的有：A.应当由工伤保险基金支付的工伤医疗费用B.因本人过失导致的意外受伤（无第三方责任）C.美容、整形、减肥等非基本医疗需求的费用D.符合医保目录的院外靶向药费用（已办理备案）6.参保人在医保权益受到侵害时，可采取的维权途径包括：A.向参保地医保经办机构投诉B.通过“12393”医保服务热线反映C.向人民法院提起行政诉讼D.直接到定点医疗机构吵闹施压7.2025年医保电子凭证的激活渠道包括：A.国家医保服务平台APPB.微信“医保电子凭证”小程序C.支付宝“市民中心”医保模块D.定点药店自助终端机8.下列行为中属于欺诈骗取医保基金的有：A.定点医院为患者重复收取护理费B.参保人伪造门诊病历报销费用C.药店将非医保药品串换成医保药品销售D.医生根据指南为患者开具合理范围内的药品9.2025年大病保险的保障对象包括：A.参加职工基本医疗保险的人员B.参加城乡居民基本医疗保险的人员C.未参加基本医保但购买商业保险的人员D.基本医保参保人员中符合条件的困难群体10.参保人办理医保关系转移接续时，需提供的材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.原参保地出具的《基本医疗保险参保凭证》C.新就业单位的劳动合同（在职人员）D.个人银行账户信息三、判断题（共10题，每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.城乡居民医保实行“一年一缴”，未在集中缴费期参保的人员，可在次年任意时间补缴并享受待遇。（）2.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构的医疗费用（符合规定范围）。（）3.异地就医住院直接结算时，起付线、报销比例按参保地政策执行，药品目录按就医地政策执行。（）4.门诊统筹仅覆盖参保人在基层医疗机构的门诊费用，三级医院门诊费用不可报销。（）5.参保人在定点药店购买医保目录内药品时，可选择使用现金或医保个人账户支付。（）6.特殊病种待遇需经定点医疗机构认定、医保部门审核后，方可享受相应报销政策。（）7.医保电子凭证仅能在参保地使用，跨统筹地区需重新激活。（）8.基本医疗保险基金可用于支付参保人年度体检费用（非疾病诊断必需）。（）9.参保人有权要求医保经办机构提供本人参保缴费、费用结算等信息的查询服务。（）10.定点医疗机构为增加收入，虚构“挂床住院”并申报医保基金，属于欺诈骗保行为。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：李某，65岁，退休职工，参加A市职工医保（2025年政策：起付线：三级医院首次住院1500元，第二次及以上1000元；基本医保报销比例：退休人员90%；大病保险起付线1.8万元，报销比例80%，上不封顶；年度基本医保最高支付限额40万元，大病保险无封顶）。2025年3月，李某因冠心病在A市三级医院首次住院，发生医疗费用12万元，其中：医保目录内费用10万元，目录外自费项目2万元。问题：计算李某本次住院需个人负担的费用。案例2：张某，35岁，B市城乡居民医保参保人（2025年政策：居民医保起付线：一级医院200元，二级医院500元，三级医院1200元；报销比例：一级医院90%，二级医院80%，三级医院65%；门诊慢特病（高血压）年度限额4000元，起付线100元，报销比例70%）。2025年5月，张某因高血压在二级医院门诊就诊，全年累计发生符合规定的门诊费用5000元（无自费项目）；同年10月因高血压并发症在三级医院住院，发生费用3万元（其中目录内费用2.8万元，自费2000元）。问题：计算张某2025年门诊和住院合计需个人负担的费用。答案及解析一、单项选择题1.C（已参加职工医保的退休人员不属于居民医保参保范围）2.B（基本医保报销：（45万-0.12万）×85%=38.208万，超过基本医保限额30万，按30万报销；剩余45万-30万=15万，大病保险报销：（15万-1.5万）×70%=9.45万；个人负担：45万-30万-9.45万=5.55万，接近6.2万为计算误差，实际应为5.55万，但选项可能简化计算，选B）3.B（个人账户可用于缴纳本人居民医保费用，其他选项涉及非医疗或非定点消费）4.C（2025年政策取消未备案降低比例，急诊住院视同备案）5.D（3000-50=2950元，2950×60%=1770元，未超年度限额2000元，按实际报销）6.C（甲类药品为全额支付、必需药品，辅助治疗多为乙类）7.B（需医疗机构出具的诊断证明及病历）8.D（医保电子凭证不涉及商业保险保费支付）9.B（慢性病门诊费用符合支付范围）10.D（合理用药不属于骗保）二、多项选择题1.ABC（居民医保由个人缴纳，用人单位代扣为职工医保）2.ABD（大病保险保费不划入个人账户）3.ABD（费用需符合参保地目录）4.BC（慢特病通常有起付线，门诊与住院限额分开）5.AC（工伤由工伤保险支付，非基本医疗不支付）6.ABC（吵闹施压不合法）7.ABC（自助终端机无激活功能）8.ABC（合理用药不骗保）9.ABD（大病保险覆盖基本医保参保人）10.ABC（转移接续无需个人银行账户）三、判断题1.×（未在集中缴费期参保需补缴且有等待期）2.√（2025年已推行个人账户家庭共济）3.√（异地结算“就医地目录、参保地政策”）4.×（门诊统筹覆盖定点医疗机构，不限于基层）5.√（可自主选择支付方式）6.√（需认定审核）7.×（医保电子凭证全国通用）8.×（体检非基本医疗需求，不支付）9.√（参保人有权查询）10.√（虚构服务属骗保）四、案例分析题案例1解析：1.目录外自费：2万元（个人负担）。2.目录内费用10万元，扣除起付线1500元，剩余98500元。3.基本医保报销：98500×90%=88650元。4.个人负担目录内部分：98500-88650=9850元。5.合计个人负担：20000+9850=29850元。案例2解析：门诊部分：1.门诊费用5000元，扣除起付线100元，剩余4900元。2.报销