2025版NOF防治骨质疏松症临床指南解读

2025版NOF防治骨质疏松症临床指南解读2025版美国国家骨质疏松基金会（NOF）《防治骨质疏松症临床指南》在整合近五年全球骨质疏松领域循证医学证据的基础上，以降低骨折风险为核心目标，对疾病风险评估、诊断标准、干预策略及全程管理进行了系统性更新。本次指南修订重点聚焦于精准化风险分层、新型干预手段的临床应用、特殊人群管理优化及多学科协作模式的推广，其核心内容覆盖从高危人群筛查到终末期骨折预防的全病程管理，旨在为临床实践提供更具操作性的指导。一、风险评估体系的精准化升级风险评估是骨质疏松症早期干预的关键环节。2025版指南在保留FRAX工具（骨折风险评估工具）核心地位的同时，针对其在亚洲人群、合并慢性病患者中的局限性进行了修正。首先，指南明确FRAX评分应结合骨密度（BMD）检测结果进行动态评估，强调对于50岁以上女性及55岁以上男性，无论基线风险如何，均应将DXA检测（双能X线吸收检测）作为初始评估的必需项目；对于FRAX10年主要骨质疏松性骨折风险≥9%或髋部骨折风险≥2.5%的人群，需进一步完善骨转换标志物（BTMs）检测（如血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列β-CTX、骨钙素OC）及跌倒风险评估（采用STRATIFY工具或Tinetti量表），以识别“隐匿性高风险”个体。值得关注的是，指南首次将“骨微结构参数”纳入风险分层指标。基于HR-pQCT（高分辨率外周定量CT）的研究证据，当远端桡骨或胫骨的骨小梁数量（Tb.N）<1.5/mm或骨小梁分离度（Tb.Sp）>0.45mm时，即使BMDT值≥-2.5，其骨折风险仍等同于骨质疏松诊断阈值人群，需启动干预。此外，对于长期使用糖皮质激素（≥5mg泼尼松等效剂量持续3个月以上）、接受芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者、前列腺癌去势治疗患者等继发性骨质疏松高危人群，指南推荐将风险评估周期缩短至每6-12个月，并增加甲状旁腺激素（PTH）、25-羟基维生素D（25-OHD）及肾功能指标监测，以早期发现骨代谢异常。二、诊断标准的动态化与多维度拓展2025版指南延续了世界卫生组织（WHO）基于DXA检测的T值诊断标准（T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5<T值<-1.0为骨量减少），但特别强调“诊断需结合临床背景”的原则。对于存在脆性骨折史（如无暴力或轻微暴力下发生的椎体、髋部、腕部骨折）的患者，无论T值如何均直接诊断为骨质疏松；对于T值在-2.5至-1.0之间但合并1项以上高风险因素（如年龄≥70岁、低体重指数<18.5、既往脆性骨折家族史、吸烟史≥10包年）的骨量减少人群，需升级为“高风险骨量减少”，其管理策略等同于骨质疏松患者。在检测手段选择上，指南明确DXA仍是金标准，但推荐在以下情况联合使用其他检测技术：①评估椎体骨折时，优先选择侧位脊柱X线或vertebralfractureassessment（VFA）技术，其敏感性较传统正位X线提高30%；②对于肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）患者，建议采用QCT（定量CT）检测腰椎骨密度，避免DXA因主动脉钙化导致的测量误差；③研究性场景下可考虑使用骨活检或血清sclerostin（硬化蛋白）检测，以评估骨形成-吸收平衡状态，但暂不推荐作为常规诊断指标。三、干预策略的分层与个体化优化干预目标从“提升骨密度”转向“降低骨折风险”是本次指南的核心转变。指南将患者分为“低风险”（10年主要骨折风险<9%）、“中风险”（9%-20%）、“高风险”（≥20%或髋部骨折风险≥3%）及“极高风险”（既往髋部或椎体骨折、多发性椎体骨折、使用高剂量糖皮质激素且T值≤-2.5）四层，分别制定干预策略。1.基础干预的强化所有患者均需接受基础干预，包括营养支持与运动指导。营养方面，指南将每日钙摄入量调整为：50岁以上女性及70岁以下男性1000mg，70岁以上男性及所有人群（无论性别）1200mg；维生素D推荐剂量根据25-OHD水平动态调整：水平<20ng/ml时，起始剂量800-1000IU/日，目标值20-50ng/ml（不建议超过50ng/ml以避免高钙血症风险）；对于乳糖不耐受或膳食钙摄入不足者，推荐使用柠檬酸钙（更易吸收），并强调避免与铁剂、甲状腺素等药物同服（间隔至少2小时）。运动干预部分，指南首次提出“三维运动处方”：①抗阻运动（如举重、弹力带训练）每周≥3次，每次≥20分钟，以增加肌肉量及骨密度；②平衡与灵活性训练（如太极拳、单腿站立）每周≥2次，每次≥15分钟，降低跌倒风险；③有氧运动（如快走、游泳）每周≥150分钟，改善整体体能。需注意，对于严重骨质疏松（T值≤-3.0）或已发生椎体骨折的患者，应避免高冲击运动（如跑跳、弯腰触地），推荐低冲击项目（如水中运动）。2.药物干预的阶梯式选择对于中风险患者，指南推荐优先使用骨形成促进剂或双重作用药物（如Romosozumab）；高风险及极高风险患者则需直接启动强效抗骨吸收或促生成治疗。具体药物推荐如下：-骨形成促进剂：Romosozumab（罗莫索单抗）作为首选，适用于极高风险且无心血管疾病史的患者（基于ARCH研究5年随访数据，其降低新发椎体骨折风险达75%，髋部骨折风险达38%），疗程限12个月，后续需序贯双膦酸盐类药物；特立帕肽（Teriparatide）推荐用于合并慢性肾病（CKD3-4期）的患者，疗程不超过24个月。-抗骨吸收药物：双膦酸盐类仍为基础用药，阿仑膦酸钠（每周70mg）或利塞膦酸钠（每周35mg）适用于中高风险患者，需注意与钙/铁剂间隔2小时服用；唑来膦酸（每年5mg静脉注射）因依从性更好，推荐用于老年患者或用药依从性差的人群；地诺单抗（Denosumab）每6个月皮下注射60mg，适用于肾功能不全（eGFR<30ml/min）或不能耐受双膦酸盐的患者，停药时需序贯其他抗骨吸收药物以避免“反跳性骨丢失”。-新型药物：Etabonate（依替膦酸类似物）作为首个口服骨形成-抗吸收双重作用药物，被推荐用于合并类风湿关节炎的骨质疏松患者（可同时抑制破骨细胞活性及促进成骨细胞分化）；Odanacatib（ODN）因对猫蛋白酶K的高选择性抑制，在降低非椎体骨折风险方面显示出优势（III期研究显示较阿仑膦酸钠降低24%），但需每6个月监测下颌骨密度以预防骨坏死。四、特殊人群管理的细化与多学科协作2025版指南特别关注四类特殊人群的管理：1.绝经后女性：强调“围绝经期即开始筛查”，对于45岁前绝经或双侧卵巢切除的女性，需提前至40岁进行DXA检测；对于使用激素替代治疗（HRT）的患者，若疗程超过5年，需每2年评估乳腺癌风险（结合乳腺超声及钼靶），并监测子宫内膜厚度（推荐经阴道超声）。2.老年男性：明确男性骨质疏松的独立危险因素（如低睾酮血症、前列腺癌去势治疗），推荐对65岁以上男性及50-64岁有危险因素者常规检测BMD；对于睾酮水平<300ng/dl的患者，需联合内分泌科评估是否补充睾酮（仅推荐用于有症状的性腺功能减退）。3.糖皮质激素诱导性骨质疏松（GIOP）：提出“起始即预防”原则，对于预计使用糖皮质激素≥3个月的患者，无论剂量大小，均应检测BMD并启动基础干预（钙+维生素D）；若泼尼松等效剂量≥5mg/日持续3个月以上，需同时使用双膦酸盐（优先静脉制剂以提高依从性）或地诺单抗，疗程至激素停用后1年。4.合并慢性病患者：①糖尿病患者：因高血糖可抑制成骨细胞活性，推荐HbA1c控制在7.5%以下，避免使用噻唑烷二酮类药物（增加骨折风险）；②慢性肾病（CKD3-5期）：需根据eGFR调整药物（禁用双膦酸盐，推荐地诺单抗或特立帕肽），并监测血磷、PTH水平（目标iPTH150-300pg/ml）；③类风湿关节炎患者：优先选择非甾体抗炎药（避免长期使用激素），生物制剂（如TNF-α抑制剂）可能改善骨代谢，需定期评估关节活动度与骨密度的相关性。五、全程管理与疗效监测指南强调骨质疏松症是慢性疾病，需建立“长期随访-动态调整”的管理模式。疗效监测指标包括：①骨密度：抗骨吸收药物治疗后每12-24个月复查腰椎及髋部DXA（以髋部为主要评价部位），骨形成促进剂治疗后每6个月复查；②骨转换标志物：治疗3-6个月时检测β-CTX及P1NP，若β-CTX下降≥50%或P1NP下降≥30%提示治疗有效；③临床事件：每6个月评估跌倒风险及骨折发生情况，若治疗期间发生脆性骨折，需考虑“治疗失败”，需更换药物（如从双膦酸盐换用Romosozumab）或排查继发性因素（如多发性骨髓瘤、甲亢）。停药管理方面，对于低风险患者使用双膦酸盐5年或地诺单抗3年后，可进入“药物假期”（每12个月监测BMD，若T值稳定或上升可延长假期至2-3年）；高风险患者需长期维持治疗，