2025年csco结直肠癌诊疗指南

2025年csco结直肠癌诊疗指南结直肠癌作为我国发病率与死亡率均居前列的恶性肿瘤，其诊疗体系的优化需基于循证医学证据、分子分型进展及多学科协作模式的深化。本指南聚焦初诊、复发转移及特殊类型结直肠癌的全程管理，涵盖诊断评估、分期规范、治疗策略及随访监测，强调个体化与精准化原则，适用于各级医疗机构结直肠癌诊疗场景。一、诊断与评估结直肠癌的早期识别依赖症状警觉与规范筛查。对排便习惯改变（持续2周以上）、便血（尤其与粪便混合）、腹痛（定位模糊且进行性加重）、不明原因贫血（血红蛋白＜100g/L）或体重下降（3个月内＞5%）的高危人群（年龄≥40岁、一级亲属结直肠癌史、肠道息肉史、炎症性肠病史），需启动全流程评估。1.内镜检查高清白光内镜为基础检查，推荐联合窄带成像（NBI）或激光共聚焦显微内镜（LCM）提升微小病变（＜5mm）及黏膜下浸润的识别率。对于怀疑进展期肿瘤（隆起型＞2cm、溃疡型、环周浸润＞1/2肠壁），需行超声内镜（EUS）评估肿瘤浸润深度（T分期）及肠周淋巴结转移（N分期），超声探头频率建议采用12-20MHz。内镜活检应取肿瘤边缘3-5块组织，避免坏死区域，标本需标注部位以指导后续手术定位。2.影像学评估（1）盆腔MRI：为直肠癌局部评估的金标准，重点观察肿瘤距肛缘距离（决定保肛可能性）、T分期（T3需明确系膜筋膜（MRF）是否受累，T4a/b区分浆膜外侵犯或邻近器官侵犯）、淋巴结短径（＞8mm提示转移可能）及直肠系膜完整性。扫描序列包括T2加权像（轴位、矢状位、冠状位）、DWI（b值800-1000s/mm²）及增强扫描。（2）全腹增强CT：用于结直肠癌（尤其右半结肠）的原发灶评估及肝、肺转移筛查，扫描层厚≤5mm，动脉期（30-35秒）、门脉期（60-70秒）及延迟期（180秒）成像可提高小转移灶（＜1cm）检出率。（3）PET-CT（18F-FDG）：适用于CEA持续升高但常规影像未发现复发灶的患者（灵敏度＞90%），或评估腹膜转移（SUVmax＞2.5提示恶性可能），但不推荐作为初诊常规检查。3.分子病理学检测所有结直肠癌标本需完成以下检测：-RAS（KRAS/NRAS）外显子2、3、4及BRAFV600E突变检测（PCR或NGS），野生型提示抗EGFR治疗获益；-MSI/MMR状态（免疫组化检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或PCR检测5个微卫星位点），MSI-H/dMMR者对免疫治疗敏感；-HER2扩增（FISH或IHC3+），阳性患者可考虑抗HER2治疗；-NTRK融合（NGS或FISH），阳性者推荐TRK抑制剂；-循环肿瘤DNA（ctDNA）检测用于术后微小残留病灶（MRD）监测（术后4周阳性提示复发风险增加2-3倍）。二、分期系统采用AJCC第9版结直肠癌分期标准（2023年更新），核心调整包括：-T分期：T4b定义为肿瘤侵犯或粘连于邻近器官/结构（需病理学确认侵犯而非炎性粘连）；-N分期：N1a（1枚淋巴结转移）、N1b（2-3枚）、N1c（浆膜下/肠系膜/无腹膜覆盖结肠周围组织肿瘤结节）、N2a（4-6枚）、N2b（≥7枚）；-M分期：M1a（单个器官≤3个转移灶）、M1b（单个器官＞3个或多个器官≤3个）、M1c（多个器官＞3个或腹膜转移）。注：腹膜转移单独归为M1c，其预后差于肝/肺转移（5年OS：12%vs28%）。三、局部治疗策略（一）可切除结直肠癌1.手术原则（1）结肠癌：推荐完整结肠系膜切除（CME）联合中央血管结扎（CVL），切缘距肿瘤≥5cm（右半结肠）或≥10cm（左半结肠），清扫淋巴结≥12枚。腹腔镜手术（3孔或5孔法）与开腹手术疗效相当（3年DFS：79%vs77%），适用于肿瘤直径＜8cm、无明显梗阻或穿孔。机器人手术在肥胖患者（BMI＞30）中可降低中转开腹率（8%vs15%）。（2）直肠癌：全直肠系膜切除（TME）为标准术式，下切缘距肿瘤≥2cm（远切缘＜1cm不增加局部复发率，但需结合MRI评估CRM状态）。超低位直肠癌（距肛缘＜5cm）可选择经肛全直肠系膜切除术（TaTME）或经括约肌间切除术（ISR），保肛率提升至70%（传统手术50%），但需严格评估肛门括约肌功能（肛管静息压＞20mmHg、收缩压＞40mmHg）。2.新辅助治疗（1）直肠癌：cT3-4或cN+患者推荐新辅助放化疗（长程：45-50.4Gy/25-28f，同步5-FU或卡培他滨；短程：25Gy/5f，联合立即手术）。长程放化疗后需等待6-8周再手术（病理完全缓解率pCR：15%-30%），短程方案适用于需快速手术的患者（如梗阻）。（2）结肠癌：仅推荐初始不可切除肝转移的转化治疗后评估可切除者，或局部晚期（T4b）无远处转移者，新辅助化疗方案为FOLFOX或CAPOX（6周期）。（二）不可切除结直肠癌1.转化治疗目标为将不可切除转移灶（如肝转移灶＞5个、侵犯门静脉主干，肺转移灶＞10个）转化为可切除。RAS/BRAF野生型患者首选FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（ORR：65%vs45%单纯化疗）；RAS突变型选FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗（ORR：50%）；BRAFV600E突变型采用FOLFOXIRI+西妥昔单抗+维莫非尼（ORR：48%）。转化治疗4-6周期后需多学科评估手术可行性，CEA下降＞70%或转移灶缩小＞30%提示转化成功可能。2.姑息治疗（1）化疗：一线方案为FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）或CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨），耐受性差者可选卡培他滨单药（中位PFS：5.8个月）。二线推荐FOLFIRI（伊立替康+亚叶酸钙+5-FU）或瑞戈非尼（口服多激酶抑制剂，中位OS：8.8个月）。（2）靶向治疗：抗VEGF药物（贝伐珠单抗、呋喹替尼）适用于所有分子分型，抗EGFR药物仅用于RAS/BRAF野生型（三线后可选帕尼单抗）。HER2扩增者推荐德曲妥珠单抗（T-DXd，ORR：38%）。（3）免疫治疗：MSI-H/dMMR型一线推荐帕博利珠单抗（中位PFS：16.5个月vs化疗8.2个月），微卫星稳定（MSS）型可尝试PD-1抑制剂联合TKI（如仑伐替尼）或化疗（ORR：25%）。四、支持治疗与全程管理1.症状控制（1）疼痛：按WHO三阶梯原则，内脏痛（肿瘤侵犯）首选阿片类（羟考酮缓释片起始剂量10mgq12h），神经痛（如腹膜后转移）加用加巴喷丁（300mgtid）。（2）肠梗阻：不全梗阻予奥曲肽（100μgtid）减少消化液分泌，完全梗阻需评估造口或支架置入（自膨式金属支架中位通畅时间：12周）。（3）营养支持：BMI＜18.5或6个月内体重下降＞10%者，推荐口服营养补充（ONS，能量密度1.5kcal/ml），无法经口摄食者予鼻空肠管或胃造瘘（避免中心静脉营养）。2.并发症管理（1）肿瘤相关贫血：Hb＜80g/L或有症状（乏力、心悸）时输注红细胞，EPO（3000IUtiw）适用于非化疗相关性贫血（铁蛋白＞100μg/L）。（2）血小板减少：化疗相关者予IL-11（3mgqd）或TPO-R激动剂（艾曲泊帕25mgqd），血小板＜20×10⁹/L时输注血小板。3.心理与社会支持建立患者-家属-医护-社工四维支持体系，术后3个月内进行心理评估（PHQ-9量表），焦虑/抑郁评分＞10分者转介心理科。造口患者需在术后24-48小时内由造口治疗师（ET）指导护理，提供防漏膏、凸面底盘等个性化用品。五、随访与监测1.术后患者（I-III期）（1）前2年每3-6个月检测CEA（异常升高＞2倍ULN需警惕复发）、CA19-9；（2）每6个月行全腹增强CT（前2年）、盆腔MRI（直肠癌）；（3）术后1年内完成全结肠镜检查（排除异时性息肉或肿瘤），阴性者每3年复查；（4）5年后每年1次临床评估，CEA检测及影像学检查视风险调整。2.转移灶切除患者（1）前2年每3个月CEA、每6个月全腹CT（或MRI）；（2）肝转移切除者加做肝脏超声（每3个月）；（3）ctDNA检测每6个月1次（转阴提示无病生存，持续阳性需提前干预）。六、特殊类型结直肠癌管理1.遗传性结直肠癌（1）Lynch综合征（MMR基因胚系突变）：确诊后需行全结肠镜（每1-2年）、妇科超声（女性，每1-2年）及上消化道内镜（≥50岁），40岁或家族最小发病年龄-5岁起筛查。（2）家族性腺瘤性息肉病（FAP，APC突变）：10-12岁起每年乙状结肠镜，息肉＞20枚或直径＞1cm时行全结肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）。2.老年结直肠癌（≥70岁）采用CGA（老年综合评估）评分分层：-健康型（CGA≤5分）：