2025中国胸痛中心诊疗指南

2025中国胸痛中心诊疗指南急性胸痛是急诊最常见的危重症主诉之一，涉及心血管、呼吸系统、消化系统及胸壁组织等多系统疾病，其中以急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺血栓栓塞症（PTE）为代表的高危胸痛疾病具有起病急、进展快、死亡率高的特点。本指南聚焦中国胸痛中心标准化建设背景下，针对18岁以上急性胸痛患者的全流程规范化诊疗，涵盖风险评估、快速识别、精准救治及质量控制四大核心环节，重点规范高危胸痛的早期识别与干预策略，兼顾基层与区域协同救治体系的优化，旨在降低急性胸痛患者的致残率与死亡率，提升整体救治水平。一、急性胸痛的风险评估与快速识别（一）初始评估（0-10分钟）患者到达急诊后，首诊医护人员需在10分钟内完成以下核心信息采集：1.症状特征：重点询问疼痛部位（胸骨后/心前区/背部撕裂样）、性质（压榨性/刀割样/针刺样）、持续时间（≥20分钟需警惕ACS）、放射部位（左肩背/下颌/上腹部）、诱发/缓解因素（活动后加重/含服硝酸甘油无效需警惕AD）及伴随症状（冷汗/恶心呕吐/呼吸困难/意识改变）。2.生命体征：监测血压（双上肢血压差值＞20mmHg提示AD）、心率（＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常）、呼吸频率（＞24次/分提示PTE或心力衰竭）、血氧饱和度（＜95%需排查PTE或肺疾病）及体温（发热需考虑感染性疾病）。3.病史与高危因素：重点记录冠心病史、高血压（未控制血压＞160/100mmHg增加AD风险）、糖尿病、吸烟史、近期手术/制动史（PTE高危）、主动脉瓣疾病史（AD相关）及家族早发心血管病史（＜55岁男性/＜65岁女性）。（二）关键辅助检查（10-30分钟）1.心电图（ECG）：首份18导联ECG需在患者到达急诊10分钟内完成并由心内科医师判读。ST段抬高（ST段弓背向上抬高≥1mm）提示ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；ST段压低或T波倒置提示非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）；胸导联R波递增不良或新出现的左束支传导阻滞需警惕隐匿性心肌梗死；ECG动态演变（20分钟内ST段变化≥1mm）较单次结果更具诊断价值。2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测需在30分钟内完成，首次阴性者需在3小时后复查。hs-cTn超过99百分位上限（URL）且动态升高（≥20%）提示心肌损伤；症状发作＜3小时者，结合肌红蛋白（升高早于cTn）可提高早期诊断率。3.影像学检查：-超声心动图（TTE）：怀疑AD时需重点观察主动脉根部内径（＞40mm提示扩张）、内膜破口及心包积液；怀疑ACS时评估室壁运动异常（节段性运动减弱提示缺血）。-胸部增强CT（CTA）：AD（双腔征）、PTE（肺动脉充盈缺损）的首选确诊手段，需在排除造影剂禁忌（肾功能不全需评估eGFR）后60分钟内完成。-床旁胸片：用于快速排查气胸（肺压缩＞30%需紧急穿刺）、肺炎或心影增大（提示心力衰竭）。（三）危险分层（30分钟内）采用“ABCDE”快速分层法（A：Age年龄＞70岁；B：Bloodpressure收缩压＜100mmHg；C：Chestpain持续＞20分钟；D：ECGST段改变；E：Enzyme肌钙蛋白升高），结合GRACE评分（≥140分为高危）、TIMI评分（≥3分为中高危）及中国人群验证的“胸痛中心风险评估量表”，将患者分为：-极高危组（2小时内死亡风险＞10%）：包括STEMI（持续ST段抬高）、AD（A型夹层）、PTE（血流动力学不稳定）、心脏压塞（颈静脉怒张+奇脉）。-高危组（2-24小时死亡风险5%-10%）：NSTE-ACS（肌钙蛋白升高+ECG动态变化）、B型AD（无主动脉破裂迹象）、血流动力学稳定的大面积PTE（右心功能不全）。-中低危组（24小时死亡风险＜5%）：稳定型心绞痛、胃食管反流、肋软骨炎等非心源性胸痛。二、高危胸痛的精准救治策略（一）STEMI的再灌注治疗1.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：-适应症：症状发作≤12小时，或＜24小时但仍有缺血症状/心功能不全；-时间窗：门-球囊时间（D2B）≤90分钟（基层转诊患者≤120分钟），发病3小时内溶栓与PCI疗效相当，3小时后优先PCI；-操作规范：术前负荷剂量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），术中普通肝素80-100U/kg（维持活化凝血时间250-300秒），优先处理罪犯病变（TIMI血流0-2级），避免非罪犯血管干预（除非心源性休克）；-术后管理：双联抗血小板治疗（DAPT）至少12个月（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd），强化他汀治疗（LDL-C目标＜1.4mmol/L），控制血压（110-130/60-80mmHg）及心率（55-60次/分）。2.静脉溶栓治疗：-适应症：发病≤12小时（最佳≤3小时），无法在120分钟内完成PCI，且无绝对禁忌症（如脑出血史、活动性出血）；-药物选择：阿替普酶（0.9mg/kg，首剂10%静推，剩余90%1小时静滴）或尿激酶原（20mg/30分钟静滴）；-再通评估：溶栓后90分钟ST段回落≥50%、胸痛缓解＞50%、出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律）提示再通；未再通者需尽快行补救PCI（D2B≤60分钟）；-出血管理：轻度出血（皮肤瘀斑）观察，严重出血（消化道/颅内）立即停用抗栓药物，输注血小板（替格瑞洛相关）或凝血酶原复合物（华法林相关）。（二）主动脉夹层的紧急处理1.A型AD（累及升主动脉）：-立即控制血压（目标收缩压100-120mmHg）与心率（50-60次/分），首选艾司洛尔（0.5mg/kg负荷+0.05-0.2mg/kg/min维持）联合硝普钠（0.3-5μg/kg/min）；-紧急外科手术（发病48小时内死亡率每小时增加1%），术式首选升主动脉置换+主动脉瓣成形（合并瓣关闭不全时）；-术后监测：警惕吻合口出血、脊髓缺血（下肢感觉异常）及急性肾损伤（尿量＜0.5ml/kg/h）。2.B型AD（不累及升主动脉）：-血流动力学稳定者首选药物保守治疗（同A型血压/心率控制），每6个月复查CTA（最大直径＞55mm或每年增长＞5mm需手术）；-血流动力学不稳定（血压下降/内脏缺血）或夹层进展（破口扩大）者行胸主动脉腔内修复术（TEVAR），术后长期抗高血压治疗（目标＜130/80mmHg）。（三）肺血栓栓塞症的规范化治疗1.血流动力学不稳定（休克/低血压）：-首选静脉溶栓（rt-PA50mg/2小时静滴），禁忌者行导管碎栓或外科取栓；-抗凝桥接：溶栓后12-24小时启动低分子肝素（1mg/kgbid），合并肿瘤者首选直接口服抗凝药（DOACs）。2.血流动力学稳定但右心功能不全：-初始抗凝：低分子肝素（1mg/kgbid）或普通肝素（维持APTT1.5-2.5倍），24小时内过渡至DOACs（如利伐沙班15mgbid×21天→20mgqd）；-危险分层：PESI评分≥110分或sPESI≥1分需住院密切观察，＜110分可门诊抗凝（需评估出血风险）。三、多学科协作与区域救治体系优化（一）胸痛中心核心团队职责1.急诊科：负责首诊评估、快速分诊及启动绿色通道（10分钟内通知心内科/影像科）；2.心内科：24小时备班，15分钟内到达现场判读ECG/肌钙蛋白，30分钟内决策再灌注策略；3.影像科：优先完成CTA/MRI检查（急诊检查30分钟内出报告）；4.导管室：接到启动指令后30分钟内准备完毕（包括器械/药物/人员）；5.基层协作医院：通过远程ECG传输（5分钟内完成）、溶栓前评估（10分钟内反馈）及转运途中监护（持续心电/血压监测），缩短总缺血时间。（二）区域协同救治流程1.基层首诊：症状发作＜2小时且无PCI条件的医院，立即给予负荷剂量双抗+抗凝，启动转运并提前通知目标胸痛中心（转运时间≤120分钟）；2.转运管理：救护车配备除颤仪、升压药及溶栓药物（备用），途中每15分钟记录生命体征并与目标医院实时沟通；3.院内交接：患者到达后5分钟内完成信息核对（症状演变/用药史/检查结果），10分钟内进入救治流程。四、质量控制与持续改进（一）核心质量指标1.时间效率：首份ECG完成时间≤10分钟（达标率≥95%），肌钙蛋白检测时间≤30分钟（达标率≥90%），D2B时间≤90分钟（达标率≥85%），D2N时间（溶栓门-针时间）≤30分钟（达标率≥90%）；2.治疗规范：STEMI患者再灌注治疗率≥95%，高危NSTE-ACS患者24小时内PCI率≥80%，AD患者血压/心率控制达标率≥90%；3.结局指标：30天全因死亡率≤5%（STEMI）、≤10%（ADA型），出血并发症（GUSTO中重度）发生率≤3%。（二）质量改进措施1.数据监测：通过胸痛中心信息管理系统（CCIMS）实时采集关键指标，每月进行数据汇总与分析；2.病例讨论：每季度组织多学科死亡/并发症病例讨论，识别流程漏洞（如ECG判读延迟、导管室准备超时）；3.培训考核：每半年开展急救技能培训（包括溶栓药物配置、IABP操作），考核