NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案

NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案胃癌属中医“胃积”“反胃”“噎膈”等范畴，其发生与饮食不节、情志失调、禀赋不足等因素相关，病位在胃，涉及肝、脾、肾三脏，基本病机为脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、痰凝、热毒为标，属本虚标实之证。中医诊疗需结合患者分期、治疗阶段及体质特点，采取辨证论治为主，配合特色疗法、中西医结合干预及全程调护的综合方案。一、辨证论治（一）肝胃不和证主症：胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁；次症：嗳气频作，善太息，情绪抑郁或急躁，饮食减少；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝和胃，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。组成：柴胡10g、香附10g、枳壳10g、白芍15g、川芎10g、陈皮6g、甘草6g。加减：胀痛明显者，加青皮10g、郁金10g以增强理气；嗳气频繁者，加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）降逆；泛酸者，加煅瓦楞子15g、海螵蛸15g制酸；伴失眠者，加炒酸枣仁15g、合欢皮10g安神。（二）脾胃虚寒证主症：胃脘隐痛，喜温喜按，遇寒加重；次症：泛吐清水，神疲乏力，四肢不温，纳少便溏；舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤合附子理中汤加减。组成：黄芪20g、桂枝10g、白芍15g、干姜6g、制附子6g（先煎）、党参15g、白术10g、炙甘草6g、饴糖30g（烊化）。加减：呕吐清水者，加吴茱萸6g、茯苓15g温化水饮；便溏甚者，加炒山药20g、炒薏苡仁30g健脾渗湿；纳差者，加焦神曲15g、焦山楂15g开胃。（三）胃热伤阴证主症：胃脘灼痛，嘈杂似饥，口干咽燥；次症：五心烦热，大便干结，小便短赤；舌脉：舌红少津，苔少或剥脱，脉细数。治法：滋阴清热，益胃生津。方药：益胃汤合玉女煎加减。组成：沙参15g、麦冬15g、玉竹10g、生地15g、石膏20g（先煎）、知母10g、天花粉15g、甘草6g。加减：灼痛明显者，加黄连3g、竹茹10g清胃热；便秘者，加玄参15g、火麻仁15g润肠；伴牙龈出血者，加白茅根15g、藕节炭10g凉血止血。（四）瘀毒内阻证主症：胃脘刺痛，痛有定处，拒按；次症：或见呕血、黑便，肌肤甲错，面色晦暗；舌脉：舌紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或弦涩。治法：活血化瘀，解毒散结。方药：膈下逐瘀汤合失笑散加减。组成：当归15g、赤芍10g、桃仁10g、红花10g、五灵脂10g（包煎）、蒲黄10g（包煎）、延胡索15g、丹皮10g、白花蛇舌草30g、半枝莲20g、甘草6g。加减：呕血者，加仙鹤草15g、侧柏叶10g止血；黑便者，加地榆炭15g、三七粉3g（冲服）化瘀止血；肿块明显者，加莪术10g、三棱10g破血消癥。（五）气血两虚证主症：胃脘隐痛，面色萎黄，神疲乏力；次症：心悸气短，自汗盗汗，纳少消瘦；舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。治法：益气养血，扶正固本。方药：八珍汤合归脾汤加减。组成：党参15g、黄芪20g、白术10g、茯苓15g、当归15g、熟地15g、白芍15g、川芎10g、酸枣仁15g、远志10g、甘草6g。加减：自汗甚者，加浮小麦30g、煅牡蛎20g（先煎）固表；盗汗者，加地骨皮10g、五味子6g滋阴敛汗；纳差者，加焦三仙各15g消食和胃。二、中医特色疗法（一）中药外治法1.穴位贴敷：针对癌性疼痛，取阿是穴、中脘、足三里，药物组成：延胡索20g、乳香10g、没药10g、川乌10g、草乌10g，研末以蜂蜜调糊，贴敷6-8小时，每日1次，连续5天为1疗程。2.中药热奄包：用于术后腹胀或化疗后胃肠功能减弱，取大腹皮30g、厚朴20g、木香15g、艾叶20g，粗粉碎后装入棉布袋，蒸热至45-50℃，热敷中脘、神阙穴，每次20分钟，每日2次。3.中药灌肠：适用于胃癌合并不完全性肠梗阻（属腑气不通证），药物：大黄15g（后下）、芒硝10g（冲服）、枳实15g、厚朴15g、莱菔子30g，浓煎100ml，保留灌肠30分钟，每日1次，连续3天。（二）针灸疗法1.止痛：主穴取中脘、内关、足三里、太冲；配穴：肝胃不和加期门，瘀毒内阻加膈俞。手法：实证用泻法，虚证用补法，留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。2.止呕：主穴取中脘、内关、公孙、胃俞；配穴：脾胃虚寒加关元（灸），胃热伤阴加内庭。手法：平补平泻，留针20分钟，恶心甚者加电针（连续波，频率2Hz），每日1次，5次为1疗程。3.改善骨髓抑制：主穴取大椎、脾俞、肾俞、足三里；配穴：气血两虚加关元，脾肾阳虚加命门。手法：补法，配合温和灸（每穴5分钟），每周3次，4周为1疗程。（三）艾灸疗法适用于脾胃虚寒型胃癌，选穴中脘、关元、足三里、脾俞。采用隔姜灸，每穴3-5壮，艾炷如枣核大，每日1次，连续10天为1疗程。可改善畏冷、纳差、便溏等症状。（四）中药注射剂1.华蟾素注射液：用于瘀毒内阻证或晚期胃癌，30ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，21天为1疗程，具有解毒散结、抑制肿瘤增殖作用。2.艾迪注射液：用于气血两虚兼瘀毒证，50ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，15天为1疗程，可增强免疫、减轻放化疗副作用。3.参芪扶正注射液：用于术后或化疗后气血不足，250ml静脉滴注，每日1次，10天为1疗程，能益气扶正、促进体力恢复。三、中西医结合治疗策略（一）围手术期1.术前：以健脾和胃、调理气血为主，改善营养状态，提高手术耐受性。方用四君子汤合香砂六君子汤加减：党参15g、白术10g、茯苓15g、木香6g、砂仁6g（后下）、陈皮6g、黄芪20g、当归15g、甘草6g。若焦虑失眠，加炒酸枣仁15g、首乌藤15g；纳差者，加焦神曲15g、鸡内金10g。2.术后：早期（术后1-2周）以益气养血、通腑排气为主，方用六君子汤加味：党参15g、白术10g、茯苓15g、陈皮6g、半夏10g、黄芪20g、当归15g、枳壳10g、大腹皮15g。腹胀明显者，加木香6g、厚朴10g；便秘者，加火麻仁15g、郁李仁10g。中期（术后3-4周）以健脾补肾、促进康复为主，方用归脾汤合右归丸加减：党参15g、黄芪20g、白术10g、当归15g、熟地15g、山茱萸10g、山药20g、杜仲10g、甘草6g。（二）化疗期1.消化道反应：恶心呕吐属胃失和降，方用小半夏加茯苓汤合旋覆代赭汤：半夏10g、生姜10g、茯苓15g、旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）、陈皮6g、竹茹10g。腹泻属脾虚湿盛，方用参苓白术散加味：党参15g、白术10g、茯苓15g、山药20g、炒薏苡仁30g、白扁豆15g、莲子10g、肉豆蔻6g、石榴皮10g。2.骨髓抑制：白细胞减少属气血不足，方用八珍汤加补肾药：黄芪20g、党参15g、白术10g、茯苓15g、当归15g、熟地15g、白芍15g、川芎10g、淫羊藿15g、补骨脂10g、鹿角胶10g（烊化）。血小板减少属阴虚火旺，方用犀角地黄汤合二至丸：水牛角30g（先煎）、生地15g、丹皮10g、赤芍10g、女贞子15g、墨旱莲15g、仙鹤草15g、茜草10g。（三）放疗期放射性胃炎常见口干咽燥、胃脘灼痛、大便干结，属胃热伤阴，方用沙参麦冬汤合竹叶石膏汤：沙参15g、麦冬15g、玉竹10g、竹叶10g、石膏20g（先煎）、半夏6g、太子参15g、甘草6g、粳米15g（包煎）。吞咽困难者，加射干10g、山豆根6g利咽；黏膜溃疡者，加白及10g、煅牡蛎20g（先煎）收敛生肌。（四）靶向/免疫治疗期1.抗HER2治疗（曲妥珠单抗）：常见腹泻（脾虚湿盛），方用参苓白术散加炒山药20g、炒薏苡仁30g；皮疹（热毒壅滞），方用五味消毒饮加银花15g、连翘15g、丹皮10g、白鲜皮10g。2.PD-1抑制剂：免疫性肠炎（湿热内蕴），方用葛根芩连汤加黄连6g、黄芩10g、马齿苋15g；甲状腺功能减退（脾肾阳虚），方用附子理中汤加仙灵脾15g、巴戟天10g。（五）晚期姑息阶段以缓解症状、提高生活质量为核心。疼痛明显者，予身痛逐瘀汤加减（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、没药6g、当归15g、五灵脂10g（包煎）、香附10g、牛膝15g、地龙10g），痛剧加延胡索15g、川楝子10g；吞咽困难属痰气交阻，予启膈散加丹参15g、郁金10g、贝母10g、荷叶蒂10g；恶病质属气血阴阳俱虚，予十全大补汤合龟鹿二仙胶：党参15g、黄芪20g、白术10g、茯苓15g、当归15g、熟地15g、白芍15g、川芎10g、龟板胶10g（烊化）、鹿角胶10g（烊化）、枸杞15g。四、中医调护（一）饮食调护根据证型选择食材：肝胃不和者宜疏肝理气，如玫瑰花茶、陈皮粥；脾胃虚寒者宜温中散寒，如姜枣茶、羊肉粥（少盐）；胃热伤阴者宜滋阴清热，如百合银耳羹、麦冬生地粥；瘀毒内阻者宜活血化瘀，如山楂粥、桃仁粥（桃仁需炮制去毒）；气血两虚者宜益气养血，如红枣桂圆粥、黄芪当归炖鸡（去脂）。忌生冷、辛辣、油腻及腌制、烧烤食物，少食多餐（每日5-6餐），细嚼慢咽。（二）情志调护采用“移情易性”法，鼓励患者参与书法、绘画等活动，转移对疾病的过度关注；音乐疗法：肝胃不和者听角调音乐（如《胡笳十八拍》）疏肝理气，气血两虚者听宫调音乐（如《十面埋伏》）健脾养血；家属需多陪伴，建立支持系统，帮助患者树立信心。（三）运动调护术后早期（1个月内）以床边慢走为主，每次10-15分钟，每日2-3次；1个月后可练习八段锦（重点做“调理脾胃须单举”“五劳七伤向后瞧”式），每周5次，每次20分钟；体力恢复较好者可打简化24式太极拳，每日1次，每次30分钟。避免剧烈运动