肩关节脱位诊疗指南

肩关节脱位诊疗指南肩关节脱位是骨科常见急症，占全身关节脱位的40%以上，好发于20-50岁男性，多由间接暴力（如外展外旋位跌倒）或直接暴力（如肩部撞击）引起。其诊疗需结合解剖特点、损伤机制及患者个体情况，遵循规范化流程以降低复发风险并恢复功能。一、分型与病理机制肩关节脱位按肱骨头移位方向分为前脱位、后脱位及下脱位（垂直脱位），以前脱位最常见（占95%以上）。前脱位：多因上肢外展外旋位受暴力（如跌倒时手掌撑地），肱骨头突破前方关节囊薄弱区（盂肱下韧带前束），停留在喙突下（最常见）、盂下或锁骨下。常合并前方关节囊撕裂、盂唇损伤（Bankart损伤）及肱骨头后外侧压缩骨折（Hill-Sachs损伤），年轻患者（<25岁）因关节囊-盂唇复合体修复能力强但活动需求高，易发生复发性脱位。后脱位：占2-4%，多由内旋内收位暴力（如癫痫发作、电击时肌肉剧烈收缩）或直接撞击肩后方（如橄榄球撞击）引起。肱骨头向后突破关节囊，停留在肩峰下、盂下或冈下。因临床表现隐匿，易漏诊，常合并后方关节囊撕裂、肩胛盂后缘骨折或肱骨头前内侧压缩骨折（反Hill-Sachs损伤）。下脱位（垂直脱位）：罕见（<1%），由上肢极度外展上举暴力（如高处坠落时上肢被牵拉）导致，肱骨头向下脱位至盂下，常合并腋神经、血管损伤及肩袖撕裂。二、临床表现与体格检查急性脱位：-症状：肩部剧烈疼痛、活动完全受限，患者常以健侧手托患侧前臂，头偏向患侧。-体征：-视诊：方肩畸形（肩峰突出，三角肌塌陷），前脱位时患肩前方饱满（肱骨头位于喙突下），后脱位时肩前方空虚、后方隆起。-触诊：前脱位可在喙突下或锁骨下触及脱位的肱骨头，后脱位可在肩胛冈下触及；肩峰下空虚感（正常肱骨头位置）。-特殊试验：Dugas征阳性（患侧手无法搭对侧肩，肘部无法贴胸），为前脱位典型体征；后脱位时Dugas征可阴性，但Hawkins后脱位试验阳性（被动内旋肩关节引发疼痛）。陈旧性脱位（>3周）：疼痛减轻但活动受限明显，肩部肌肉萎缩，可触及硬性包块（纤维化的关节囊及周围组织），X线可见骨赘形成或肱骨头变形。合并损伤：-神经损伤：腋神经最易受累（支配三角肌及肩外侧皮肤），表现为三角肌萎缩、肩外侧麻木、主动外展无力（外展0-30°受限，因冈上肌代偿外展30°以上）。-血管损伤：罕见，多为肱动脉或腋动脉挫伤，表现为患肢苍白、皮温低、桡动脉搏动减弱。-骨折：大结节骨折（占前脱位的20-30%），移位>1cm需手术；肩胛盂骨折（后脱位常见），影响关节稳定性时需固定。三、辅助检查X线：为首选检查，需摄正位（前后位）、腋位（患肩外展90°，X线从腋窝投射）及穿胸侧位（患者健侧贴近胶片，X线穿透胸部显示肱骨头与肩胛盂关系）。前脱位显示肱骨头位于肩胛盂前方，后脱位显示“灯泡征”（肱骨头内旋，大结节影消失）或肱骨头重叠于肩胛盂后方。CT：对复杂骨折（如肩胛盂骨折、Hill-Sachs损伤）及后脱位的诊断更敏感，可三维重建评估骨缺损程度（如肩胛盂骨缺损>20%或Hill-Sachs损伤累及关节面>25%需手术干预）。MRI：用于评估软组织损伤，包括肩袖撕裂（冈上肌最常见）、盂唇损伤（Bankart损伤表现为盂唇从肩胛盂前下缘撕脱）、关节囊撕裂及神经损伤（腋神经增粗、信号异常）。复发性脱位患者需行MRI明确是否存在结构性损伤（如关节囊松弛、盂唇缺损）。四、诊断与鉴别诊断诊断依据：-明确外伤史（前脱位多为外展外旋暴力，后脱位多为内旋暴力或肌肉剧烈收缩史）；-典型症状（疼痛、活动受限）及体征（方肩、Dugas征阳性或Hawkins试验阳性）；-影像学确认肱骨头与肩胛盂解剖关系异常。鉴别诊断：-肩袖损伤：无方肩畸形，Dugas征阴性，主动外展无力但被动活动正常，MRI可见肌腱撕裂；-锁骨骨折：锁骨区肿胀压痛明显，可触及骨擦感，X线显示锁骨中断或远端骨折；-肱骨干骨折：上臂肿胀畸形，可触及骨擦感，X线显示肱骨干连续性中断；-肩关节周围炎：慢性病程，疼痛逐渐加重，活动受限呈“冻结肩”表现，无外伤史及方肩畸形。五、治疗（一）急性期处理（伤后2周内）1.镇痛与制动：-立即给予非甾体抗炎药（如布洛芬600mg口服）或局部神经阻滞（1%利多卡因10ml注入关节腔），缓解疼痛以利复位；-用三角巾或吊带固定患肢于胸前，避免搬运时二次损伤。2.复位方法复位需在充分镇痛（局麻或静脉镇静）下进行，首选闭合复位，禁忌暴力操作以防神经血管损伤。前脱位复位：-Hippocrates法（足蹬法）：患者仰卧，术者站于患侧，双足蹬住患侧腋窝（足垫软布防皮肤损伤），双手握住患肢腕部，沿上肢纵轴缓慢持续牵引（约5-10分钟），同时逐渐外旋并内收患肢，利用足作为支点推挤肱骨头回纳。适用于大多数前脱位，成功率>90%。-Stimson法（悬垂法）：患者俯卧于检查床，患肢自然下垂（肘伸直），腕部悬挂5-10kg重物（可用沙袋或盐水袋），利用重力持续牵引20-30分钟，同时助手轻推肱骨头向肩胛盂方向。适用于老年患者或骨质疏松者，复位更温和，神经损伤风险低。-Kocher法：患者坐位，术者一手握患肢腕部，另一手托肘部，依次行外展（90°）、外旋（最大限度）、内收（肘部贴胸）、内旋（手搭对侧肩）四步操作。因需强力旋转，可能增加神经损伤风险（尤其腋神经），现较少推荐。后脱位复位：-外旋牵引法：患者仰卧，助手固定患侧肩胛骨，术者握患肢腕部，沿上肢纵轴牵引（轻度外展），同时缓慢外旋患肢至最大角度（约90°），感觉肱骨头滑动后内收患肢，完成复位。-改良Milch法：患者侧卧位（患侧在上），术者一手握患肢腕部外展90°并牵引，另一手拇指推肱骨头向前，同时逐渐外旋患肢，直至肱骨头回纳。复位成功标志：-方肩畸形消失，肩部轮廓恢复；-Dugas征由阳性转为阴性；-X线确认肱骨头位于肩胛盂中心，与关节面匹配。3.复位后固定-前脱位：使用吊带或肩肘带固定患肢于内收内旋位（屈肘90°，前臂中立位，肘部贴胸），固定时间根据患者年龄及损伤程度调整：首次脱位年轻患者（<25岁）固定4周以促进关节囊-盂唇愈合；40岁以上患者或复发性脱位固定2-3周（减少关节僵硬风险）。-后脱位：固定于外旋20-30°位（可用外展架或石膏），避免内旋动作，固定4-6周（因后方关节囊修复较慢）。（二）康复治疗康复需分阶段进行，目标是恢复关节活动度、肌肉力量及稳定性，避免过早剧烈活动导致复发。1.固定期（第1-3周）：-患肢腕、肘、手指主动活动（每日3-4次，每次10-15分钟），预防关节僵硬；-肩部钟摆运动（弯腰，患肢自然下垂，做前后、左右及画圈动作），幅度由小到大，每日2次，每次5分钟；-避免肩部外展、外旋（前脱位）或内旋（后脱位）动作。2.解除固定后（第4周起）：-被动活动：在治疗师辅助下进行前屈（至90°）、外展（至60°）、内旋（手摸对侧肩胛骨下角）、外旋（手摸同侧肩胛骨上角）训练，每日2次，每次10-15分钟，以不引起疼痛为限；-主动辅助活动：使用滑轮或弹力带辅助完成肩部活动，逐渐增加活动范围；-4周后可开始肩部肌肉等长收缩训练（如前屈、外旋位抗阻），增强肩袖及三角肌力量。3.功能恢复期（6周后）：-主动活动：逐步完成全范围前屈（180°）、外展（180°）、内旋（手摸对侧枕部）、外旋（手摸同侧枕部）；-力量训练：使用轻量弹力带（2-3磅）进行肩袖肌群抗阻训练（外旋、内旋、前屈），每周3次，每次3组×15次；-3个月内避免提重物（>5kg）、投掷、摔跤等剧烈运动；6个月后可恢复正常运动，但需佩戴护肩保护（尤其复发性脱位史者）。（三）手术治疗手术指征：-闭合复位失败（如合并大结节骨折移位>1cm、肩胛盂骨折影响稳定性）；-复发性脱位（首次脱位后<25岁患者复发率>70%，需手术修复）；-合并严重软组织损伤（如Bankart损伤、肩袖撕裂）；-神经血管损伤经保守治疗3个月无恢复（需探查修复）。手术方式：-关节镜下Bankart修复术：为复发性前脱位的金标准术式，通过关节镜将撕脱的盂唇及关节囊缝合至肩胛盂前下缘，同时处理Hill-Sachs损伤（骨缺损<20%可行remplissage术，即肩袖肌腱填塞缺损）；-开放Latarjet手术：适用于肩胛盂骨缺损>20%或复发性脱位伴严重骨缺损者，取喙突骨块移植至肩胛盂前缘，增加关节稳定性；-后脱位修复术：关节镜下缝合后方撕裂的关节囊及盂唇，合并肩胛盂后缘骨折时需螺钉固定；-肩袖修复术：合并肩袖撕裂（>1cm）时，在关节镜下缝合撕裂的肌腱。六、并发症处理1.神经损伤：腋神经损伤最常见（占10-20%），多为牵拉伤，表现为三角肌萎缩、肩外侧麻木、外展无力。需肌电图检查确认损伤程度，90%患者3个月内可自行恢复，若6个月无改善需手术探查。2.血管损伤：罕见（<1%），多为肱动脉挫伤或断裂，表现为患肢苍白、皮温低、桡动脉搏动消失。需立即行血管超声或造影，确诊后急诊手术修复（吻合或移植）。3.复发性脱位：年轻患者首次脱位后复发率高，需早期评估软组织及骨结构损伤。关节镜下修复可将复发率降至5-10%，术后需严格遵循康复计划，避免过早剧烈运动。4.创伤性关节炎：多见于陈旧性脱位或合并严重骨缺损者，表现为关节疼痛、活动受限。早期可保守治疗（非甾体抗炎药、关节腔注射玻璃酸钠），晚期严重者需行肩关节置换术。七、特殊类型脱位处理下脱位（垂直脱位）：需在全麻下复位（因肌肉痉挛严重），患者仰卧，助手牵引患肢腕部（外展90°），术者双手托肱骨头向上推挤，同时内收患肢完成复位。复位后固定于外展30°位（用外展架）3-4周，需重点评估腋神经及血管损伤（