流感诊疗指南2025版

流感诊疗指南2025版流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，易引发季节性流行甚至全球大流行。本指南聚焦流感病毒感染的全周期管理，涵盖病原学特征、流行病学规律、临床表现识别、实验室诊断标准、分层治疗策略（包括一般治疗、抗病毒治疗、对症支持及重症救治）、特殊人群干预要点及综合预防措施，旨在为临床实践提供科学、规范、可操作的指导依据。一、病原学特征流感病毒属于正粘病毒科，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型。其中甲型和乙型是人类流感的主要致病原，丙型多引起轻症或隐性感染，丁型主要感染牛等家畜，尚未发现人类致病证据。甲型流感病毒依据表面糖蛋白血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的抗原性差异分为不同亚型，目前已发现18种HA（H1-H18）和11种NA（N1-N11）亚型，其中H1N1、H3N2为人类季节性流行的主要亚型，H5、H7、H9等亚型可偶尔感染人类并引发重症。乙型流感病毒分为Victoria和Yamagata两个系，近年以Victoria系流行为主。流感病毒基因组为分节段单股负链RNA，易发生变异。抗原漂移（HA/NA基因点突变）是导致季节性流行的主要原因，抗原转换（基因重配产生新亚型）则可能引发大流行（如2009年H1N1大流行）。病毒对热敏感，56℃30分钟可灭活；对乙醇（75%）、含氯消毒剂（500mg/L有效氯）、过氧乙酸等敏感，但耐低温和干燥，在0-4℃环境中可存活数周。二、流行病学特征传染源主要为流感患者（发病前1-2天至病后5-7天排毒）及隐性感染者（排毒量较低但仍具传染性）。传播途径以飞沫传播（咳嗽、打喷嚏、说话产生的呼吸道分泌物）为主，亦可通过接触被病毒污染的物品（如门把手、手机）后触摸口、鼻、眼黏膜感染，密闭环境中存在气溶胶传播可能。易感人群普遍易感，感染后可获得同型或同亚型短期免疫力（6-12个月），但因病毒变异，保护力随时间减弱。高危人群包括：5岁以下儿童（尤其2岁以下）、65岁以上老年人、妊娠及围产期女性、肥胖（BMI≥30）、慢性基础病患者（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤、免疫缺陷）及长期使用免疫抑制剂者，此类人群易发展为重症或危重症。流行特征：温带地区呈明显季节性（北半球多为10月至次年3月，南半球5-9月），热带地区可全年流行但以雨季为高峰。甲型流感病毒因变异活跃，流行范围广、发病率高；乙型流感病毒变异较慢，多呈局部暴发；丙型流感散发，丁型尚未见人类流行报告。三、临床表现与并发症典型流感：潜伏期1-4天（平均2天），起病急骤，主要表现为：①高热（体温38.5-40℃），持续3-5天，部分儿童可伴热性惊厥；②全身中毒症状（头痛、肌肉酸痛、乏力显著，可伴畏寒、寒战）；③呼吸道症状（干咳、咽痛、鼻塞、流涕，程度轻于全身症状）；④部分患者出现食欲减退、恶心等消化道症状（儿童更常见）。非典型流感：①轻型：发热轻（≤38℃），全身及呼吸道症状轻微，病程2-3天；②胃肠型：以呕吐、腹泻为突出表现，多见于儿童，易与急性胃肠炎混淆；③肺炎型：多见于高危人群，起病2-4天病情加重，出现持续高热、剧烈咳嗽（咳白色或血性痰）、呼吸困难、发绀，肺部可闻及湿啰音，影像学显示双肺浸润影；④中毒型：罕见但凶险，表现为高热不退、意识障碍（谵妄、昏迷）、休克及多器官功能衰竭（如急性肾损伤、肝功能异常）。并发症：①细菌性肺炎（最常见，多发生于流感病程后期，致病菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主）；②中耳炎（儿童多见，耳痛、耳闷伴听力下降）；③心肌炎/心包炎（心悸、胸痛、心电图ST-T改变，肌钙蛋白升高）；④神经系统并发症（脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征，表现为抽搐、意识障碍、肢体无力）；⑤Reye综合征（儿童误用阿司匹林后发生，以急性脑病合并肝脂肪变性为特征）。四、诊断标准临床诊断：结合流行病学史（发病前7天内接触流感患者或处于流行季节）及典型临床表现（突发高热+显著全身症状+相对轻的呼吸道症状），可作出临床诊断。实验室确诊需至少满足以下1项：1.病毒抗原检测：免疫荧光法或胶体金法检测鼻咽拭子/呼吸道分泌物中的流感病毒核蛋白（NP）或M1蛋白抗原，15-30分钟出结果，敏感性约50%-70%（儿童高于成人），阴性不能排除诊断。2.核酸检测：实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测病毒RNA（可区分型别及亚型），敏感性≥90%，为早期确诊的“金标准”，推荐发病48小时内采样（排毒高峰期）。3.病毒分离培养：将呼吸道标本接种于MDCK细胞或鸡胚，观察细胞病变或HA试验阳性，需3-5天，主要用于病毒变异监测及科研。4.血清学检测：急性期（发病7天内）与恢复期（发病2-4周）双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍及以上升高，适用于回顾性诊断。重症预警指标（需密切监测并尽早干预）：①成人：呼吸频率＞30次/分、氧饱和度＜93%（静息状态）、动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg、血乳酸＞2mmol/L、意识改变、持续高热（＞39℃）超过3天；②儿童：呼吸急促（＜2月龄＞60次/分，2-12月龄＞50次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞30次/分）、鼻翼扇动/三凹征、拒食或脱水、抽搐、精神萎靡或烦躁不安。五、治疗原则与方案（一）一般治疗所有患者需单间隔离（家庭隔离需分室居住，佩戴口罩，保持通风），卧床休息，多饮水（每日尿量≥1500ml），给予高蛋白、高维生素流质或半流质饮食。密切监测生命体征（体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度）及症状变化，重点关注高危人群的精神状态、尿量及器官功能指标（如肌酐、乳酸脱氢酶、肌钙蛋白）。（二）抗病毒治疗用药时机：发病48小时内使用可显著降低重症风险及住院率；对发病超过48小时的高危人群或已进展为重症者，仍应尽早启动抗病毒治疗（证据显示延迟用药仍可获益）。药物选择及剂量：1.神经氨酸酶抑制剂（NAI）：为一线推荐药物，对甲、乙型流感均有效，耐药率低（全球监测显示＜1%）。-奥司他韦（口服）：成人及13岁以上青少年75mgbid×5天；1岁以上儿童按体重给药（≤15kg：30mgbid；15-23kg：45mgbid；23-40kg：60mgbid；＞40kg：75mgbid）；肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）减量至75mgqd。常见不良反应为恶心、呕吐（餐后服用可缓解）。-扎那米韦（吸入）：成人及7岁以上儿童10mg（2吸）bid×5天，禁用于哮喘/COPD患者（可能诱发支气管痉挛）。-帕拉米韦（静脉）：成人300-600mg单次给药，或200mgqd×1-5天；儿童10mg/kg单次给药（最大600mg），适用于无法口服或重症患者。2.聚合酶酸性蛋白（PA）抑制剂：玛巴洛沙韦（口服），通过抑制病毒RNA聚合酶活性发挥作用，单剂给药（成人40mg，体重＜80kg者30mg，＞80kg者40mg；5岁以上儿童按体重给药：＜20kg：2mg/kg，20-80kg：40mg，＞80kg：80mg），疗效与奥司他韦相当，对部分NAI耐药株有效，常见不良反应为头痛、腹泻（发生率＜5%）。3.M2离子通道阻滞剂：金刚烷胺、金刚乙胺仅对甲型流感有效，但全球甲型H1N1、H3N2亚型对其耐药率＞99%，仅在确认当地流行株敏感时使用（成人100mgbid×5天，1-9岁儿童5mg/kg/d（最大150mg）bid×5天）。特殊人群调整：①孕妇：首选奥司他韦（妊娠分级C类，但研究证实早孕期使用无致畸风险），剂量同非孕成人；②哺乳期女性：奥司他韦乳汁中药物浓度极低（＜0.1%母体血药浓度），无需暂停哺乳；③肾功能不全：奥司他韦需根据肌酐清除率调整剂量（如CrCl10-30ml/min：75mgqd；CrCl＜10ml/min：75mgq48h）；④免疫缺陷患者：可延长疗程至10天或直至病毒检测转阴。（三）对症支持治疗1.退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.5-1gq6h，每日≤4g；儿童10-15mg/kg/次，间隔4-6小时）或布洛芬（成人0.2-0.4gq6-8h；儿童5-10mg/kg/次）。避免使用阿司匹林（儿童可能诱发Reye综合征）及尼美舒利（禁用于12岁以下）。2.止咳祛痰：干咳剧烈者可短期使用右美沙芬（成人15-30mgtid）；痰多不易咳出者予氨溴索（成人30-60mgtid，儿童1.2-1.6mg/kg/d分3次）或乙酰半胱氨酸（成人0.2gtid，儿童0.1gbid）。3.缓解鼻充血：伪麻黄碱（成人30-60mgq6-8h，每日≤240mg），高血压、冠心病患者慎用；鼻腔干燥者可用生理盐水冲洗。（四）重症与危重症救治1.呼吸支持：氧疗目标为维持SpO₂≥93%（孕妇、COPD患者≥90%），鼻导管或面罩给氧无效时，尽早行无创正压通气（NIPPV）；NIPPV失败（呼吸频率仍＞30次/分、PaCO₂持续升高或意识恶化）或出现呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）时，及时气管插管机械通气（小潮气量4-8ml/kg，平台压≤30cmH₂O）。2.循环支持：休克患者予晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液）快速补液（初始30分钟内500-1000ml），仍低血压者加用去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg/min）或多巴胺（5-15μg/kg/min），维持平均动脉压≥65mmHg。3.抗感染治疗：合并细菌性肺炎时，经验性选用β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星），重症者覆盖MRSA（万古霉素或利奈唑胺），后续根据痰培养及药敏调整。4.免疫调节：重症患者（如ARDS、脓毒症）可短期（3-5天）使用小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙0.5-1mg/kg/d），避免长期大剂量应用（可能抑制免疫清除病毒）。5.器官功能支持：急性肾损伤（AKI）患者予连续性肾脏替代治疗（CRRT）；严重呼吸循环衰竭者考虑体外膜肺氧合（ECMO）。六、特殊人群管理要点儿童：优先选择奥司他韦口服（可选用颗粒剂或混悬液），玛巴洛沙韦仅用于5岁及以上（需体重≥20kg）；避免使用含可待因或复方右美沙芬的镇咳药（可能抑制呼吸）；热性惊厥者予地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，最大10mg）静注或直肠给药。孕妇：妊娠中晚期易发展为重症，一旦出现流感样症状立即启动抗病毒治疗（奥司他韦首剂加倍至150mg，随后75mgbid）；密切监测胎儿情况（胎动、胎心监护），出现呼吸衰竭时优先考虑剖宫产终止妊娠（孕周≥28周且病情无法控制者）。老年人：常合并多种基础病（如高血压、糖尿病），需注意药物相互作用（如奥司他韦与华法林无显著相互作用，但与丙磺舒合用时需减量）；退热时避免大量出汗导致脱水（可同时口服补液盐）；康复期加强营养支持（蛋白质摄入≥1.2g/kg/d）。免疫缺陷者：包括HIV感染者（CD4+＜200cells/μl）、恶性肿瘤放化疗患者，病毒排毒时间可延长至2-3周，需延长抗病毒疗程至10-14天，必要时联合两种作用机制不同的药物（如奥司他韦+玛巴洛沙韦）。七、综合预防措施疫苗接种：为预防流感最有效手段，推荐以下人群优先接种：①6月龄-5岁儿童；②65岁以上老年人；③慢性病患者及免疫抑制人群；④医务人员；⑤孕妇（妊娠任何阶段均可接种灭活疫苗）。接种时间为流行季前1-2个月（我国北方推荐9-10月，南方可覆盖10月至次年2月）。疫苗类型包括：①三价灭活疫苗（IIV3，覆盖H1N1、H3N2、Victoria系）；②四价灭活疫苗（IIV4，额外覆盖Yamagata系）；③三价减毒活疫苗（LAIV3，鼻喷接种，适用于2-49岁健康人群）。禁忌证：对疫苗成分过敏（如鸡蛋过敏）、吉兰-巴雷综合征病史（近3个月内）、急性发热性疾病（暂缓接种）。药物预防：用于未接种疫苗、接种后2周内未产生免疫或与流感患者密切接触的高危人群，首选奥司他韦（成人75mgqd×7天，儿童按治疗量的半量）或扎那米韦（10mgqd×7天），保护率约70%-90%，但