中国卒中肠内营养护理指南

中国卒中肠内营养护理指南卒中患者因神经功能损伤常伴随吞咽障碍、意识障碍及代谢紊乱，肠内营养（EN）作为首选营养支持方式，其规范实施对改善预后、降低并发症具有关键作用。本指南基于循证医学证据，结合临床实践需求，从营养评估、实施路径、并发症管理及监测调整等方面制定核心内容。一、营养风险评估与筛查（一）营养风险筛查所有卒中患者入院24小时内完成营养风险评估，推荐使用《欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）卒中营养管理指南》推荐的“营养风险筛查2002（NRS-2002）”量表，重点关注以下指标：1.疾病严重程度：根据卒中类型（缺血性/出血性）、NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）评估，NIHSS≥16分或昏迷患者视为重度应激状态。2.营养状态：近3个月体重下降＞5%（或1个月内＞2%）、BMI＜18.5kg/m²、血清前白蛋白＜150mg/L或白蛋白＜30g/L提示营养不良风险。3.年龄因素：≥70岁患者因代谢储备下降，需额外关注。NRS-2002评分≥3分者需制定个体化营养支持方案；评分＜3分但存在吞咽障碍、意识障碍或预期经口进食不足＞7天者，仍需启动EN。（二）吞咽功能评估吞咽障碍是卒中患者EN实施的关键影响因素，推荐采用“洼田饮水试验”联合“电视透视吞咽功能检查（VFSS）”进行分级评估：-Ⅰ级（正常）：5秒内饮完30ml水无呛咳，可经口自主进食；-Ⅱ级（轻度障碍）：分2次饮完无呛咳，需调整食物性状（如增稠液体）；-Ⅲ-Ⅴ级（中重度障碍）：饮水过程中或之后出现呛咳，需短期或长期管饲EN。（三）胃肠道功能评估重点监测肠鸣音（正常4-5次/分）、胃残余量（GRV）、排便频率（正常1-2次/天）及性状（布里斯托大便分型3-4型为正常）。存在肠鸣音减弱（＜2次/分）、GRV＞200ml（连续2次）或72小时未排便者，需警惕胃动力障碍或肠梗阻，暂缓EN并排查病因。二、肠内营养实施时机与途径选择（一）实施时机推荐早期肠内营养（EEN）：无EN禁忌证的卒中患者应在发病24-48小时内启动EN。禁忌证包括：-严重上消化道出血（呕血或黑便，血红蛋白＜70g/L）；-机械性肠梗阻（腹胀、肠鸣音消失、X线见气液平）；-严重低灌注（收缩压＜90mmHg且经补液未纠正）；-意识障碍未稳定（GCS评分＜8分且未气管插管）。（二）途径选择根据预期EN时间、吞咽功能及胃肠道动力选择喂养途径：1.经鼻胃管（NGT）：短期（＜4周）EN首选，适用于胃动力正常、无严重反流风险患者。置管后需通过X线或pH试纸（pH≤5.5）确认位置。2.经鼻空肠管（NJT）：胃动力障碍（如GRV持续＞200ml）、误吸高风险（如昏迷、反复呛咳）或胃十二指肠梗阻患者首选，需在X线或内镜引导下放置至Treitz韧带以远。3.经皮内镜下胃造瘘（PEG）/空肠造瘘（PEJ）：预期EN＞4周且无腹腔感染、严重凝血功能障碍者推荐，PEG适用于胃动力正常患者，PEJ适用于胃瘫或反流高风险患者。4.经口喂养：仅适用于洼田饮水试验Ⅰ-Ⅱ级且经口摄入能量达目标量60%以上者，需联合增稠剂（如淀粉类增稠剂）调整食物性状至糊状或布丁状，避免稀液体。三、肠内营养配方选择与剂量调整（一）能量与营养素需求1.能量需求：采用间接测热法（IC）精准测定，无条件时按静息能量消耗（REE）×活动系数计算，其中：-REE（男性）=66.5+13.7×体重（kg）+5×身高（cm）-6.8×年龄（岁）；-REE（女性）=655.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年龄（岁）；-活动系数：卧床患者1.2，意识清醒可坐起患者1.3。目标能量为25-30kcal/(kg·d)，合并感染或高热时增加10%-20%。2.蛋白质需求：1.2-1.5g/(kg·d)（目标量），其中50%为优质蛋白（乳清蛋白、鱼蛋白）。低白蛋白血症（＜30g/L）或神经功能恢复期患者可增至1.5-2.0g/(kg·d)。3.碳水化合物与脂肪：碳水化合物占总能量50%-60%，推荐低GI（升糖指数）配方（GI≤55）；脂肪占30%-35%，其中ω-3脂肪酸（EPA+DHA）≥2g/d，有助于减轻炎症反应。（二）配方类型选择-标准整蛋白配方：适用于胃肠道功能正常或轻度障碍患者（如鼻胃管喂养），渗透压280-320mOsm/L，能量密度1.0-1.5kcal/ml。-短肽/要素配方：适用于胃动力障碍或吸收功能受损患者（如鼻空肠管喂养），短肽配方含1-3个氨基酸，要素配方含游离氨基酸，渗透压较高（350-450mOsm/L），需从低浓度（50%）起始。-疾病特异性配方：-糖尿病卒中患者：选择低糖（碳水化合物≤40%）、高膳食纤维（10-15g/L）配方；-呼吸功能不全患者：低碳水化合物（40%-50%）、高脂肪（35%-45%）配方，减少CO₂生成；-脑水肿患者：限制钠（≤2g/d）、控制液体量（1-1.5ml/kcal）。四、肠内营养实施操作规范（一）喂养体位与速度-体位：持续泵入时保持床头抬高30-45度，间歇喂养后保持该体位30分钟以上；平卧位时禁止喂养，避免误吸。-喂养方式：推荐使用营养泵持续泵入（10-20ml/h起始），48-72小时内逐渐增至目标速度（80-120ml/h）；无法使用泵时，采用间歇推注（每次200-300ml，每日6-8次），推注时间＞20分钟/次。（二）浓度与温度控制-起始浓度为50%（如标准配方稀释至0.5kcal/ml），每12-24小时递增10%-20%，48-72小时达全浓度。-营养液温度控制在37-40℃（可使用恒温加热袋），避免过冷刺激胃肠道。（三）管道维护-每次喂养前后用20-30ml温水冲管，持续泵入时每4小时冲管1次；-鼻胃管/鼻空肠管每7天更换1次（不同侧鼻孔交替），PEG/PEJ管每3-6个月更换1次；-出现堵管时，用50ml注射器回抽，无效时用胰酶溶液（10000U胰酶+10ml温水）浸泡30分钟后缓慢冲洗。五、并发症监测与处理（一）误吸-高危因素：意识障碍、胃潴留（GRV＞200ml）、平卧位喂养、食管反流。-预防措施：监测GRV（每4-6小时1次），GRV＞150ml时暂停喂养30分钟后复查，仍＞200ml则减少喂养速度50%或改为空肠喂养；使用促胃动力药（如莫沙必利5mgtid）；避免夜间高容量喂养（22:00-6:00喂养量≤全天30%）。-处理：立即停止喂养，头偏向一侧，吸痰清理气道；出现呼吸困难（SpO₂＜90%）时，行胸部CT排查吸入性肺炎，予抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h）及呼吸支持。（二）腹泻-常见原因：配方渗透压过高（＞350mOsm/L）、喂养速度过快（＞100ml/h）、肠道感染（如艰难梭菌）、抗生素相关性肠炎。-处理流程：1.留取粪便常规+培养，排除感染（白细胞＞10/HP或检出致病菌）；2.调整喂养：降低速度（50-80ml/h）、稀释配方（浓度降至70%）、改用低乳糖/无乳糖配方；3.药物干预：非感染性腹泻予蒙脱石散3gtid，感染性腹泻根据药敏选择抗生素（如甲硝唑0.4gtid），并补充益生菌（双歧杆菌三联活菌420mgtid）。（三）胃潴留与腹胀-表现：GRV＞200ml（连续2次）、腹部膨隆（腹围增加＞5cm）、肠鸣音减弱（＜2次/分）。-处理：暂停喂养2-4小时，予胃复安10mgimq6h或红霉素3mg/kgivgttq8h促进胃动力；腹胀明显时肛管排气（保留30分钟），避免使用阿片类药物（如吗啡）抑制胃肠蠕动。（四）便秘-预防：选择含膳食纤维（10-15g/L）的配方，每日液体量≥1500ml（心肾功能正常者）；-处理：开塞露10-20ml纳肛，无效时予乳果糖15mlbid，严重者予甘油灌肠剂110ml灌肠（避免频繁使用以防依赖）。六、营养支持效果监测与调整（一）临床指标监测-每日监测：体重（晨起空腹）、腹围（平脐水平）、GRV、排便次数及性状；-每周监测：血清前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期营养状态）、血红蛋白、电解质（钠、钾、磷）；-每2周监测：血清白蛋白（半衰期18-21天）、转铁蛋白、总淋巴细胞计数（＜1.5×10⁹/L提示免疫功能低下）。（二）调整策略-前白蛋白＜150mg/L或体重每周下降＞1%，提示能量/蛋白质不足，需增加喂养量10%-20%；-空腹血糖＞7.8mmol/L或餐后2小时＞10mmol/L，调整为糖尿病专用配方并加用胰岛素（基础量0.1-0.2U/kg/d）；-血钠＞145mmol/L（高钠血症），限制钠摄入（＜2g/d）并增加自由水（500-1000ml/d）；血钠＜130mmol/L（低钠血症），补充氯化钠（3-5g/d）并排查抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。七、特殊人群管理（一）昏迷患者-需长期（＞4周）EN，首选PEG/PEJ；-能量需求增加10%-15%（因应激代谢），蛋白质增至1.5-2.0g/(kg·d)；-每2小时翻身拍背，预防吸入性肺炎；-定期评估觉醒状态（GCS评分），意识恢复后逐步过渡至经口喂养（从糊状食物开始，每日经口摄入＞300kcal时减少EN量）。（二）吞咽障碍患者-联合康复治疗：发病48小时内启动吞咽功能训练（如冰刺激、舌肌力量训练）；-经口喂养时采用“3-3-3原则”：每次进食3ml，吞咽3次，确认无残留后再喂下一口；-经口摄入能量达目标量50%以上时，可尝试减少EN量，逐步过渡至完全经口喂养（需VFSS评估吞咽安全性）。（三）合并糖尿病患者-选择低GI（≤55）、高纤维（15-20g/L）配方，避免含蔗糖成分；