2025年医保知识考试题库及答案：基础政策解读与实际案例分析试题

2025年医保知识考试题库及答案：基础政策解读与实际案例分析试题一、选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保局《关于做好城乡居民基本医疗保险工作的通知》，2025年城乡居民医保人均财政补助标准较2024年提高30元，达到（）。A.640元B.660元C.680元D.700元答案：C解析：2025年政策明确财政补助标准在2024年650元基础上增加30元，调整为680元。2.某企业职工李某（35岁）2025年每月工资12000元（当地职工医保缴费基数上限为20000元，下限为4000元），单位缴费比例8%，个人缴费比例2%。根据职工医保个人账户改革要求，2025年李某个人账户每月计入金额为（）。A.240元B.360元C.480元D.600元答案：A解析：2025年职工医保个人账户计入政策调整为：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳部分全部划入统筹基金。李某个人缴费为12000×2%=240元，故个人账户每月计入240元。3.2025年某地职工医保门诊统筹政策规定：一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例75%，年度限额3000元；二级医疗机构起付线400元，报销比例70%；三级医疗机构起付线800元，报销比例60%。退休职工王某（70岁）在三级医院门诊就诊，发生符合医保目录的费用3000元，其需自付金额为（）。A.1280元B.1480元C.1680元D.1880元答案：B解析：王某为退休职工，部分地区对退休人员报销比例提高5%（假设该地区适用），则三级医院报销比例为65%。起付线800元，可报销费用=3000-800=2200元，报销金额=2200×65%=1430元，自付=3000-1430=1570元？需核对政策。若题目未明确退休人员提高比例，则按60%计算：2200×60%=1320元，自付=3000-1320=1680元。但根据2025年多数地区政策，退休人员门诊报销比例普遍较在职提高5%，故正确计算应为65%，自付=3000-（3000-800）×65%=3000-1430=1570元。但选项中无此答案，可能题目设定未提高比例，正确选项为C（1680元）。需根据题目设定调整，此处可能存在命题误差，正确答案以政策为准，此处暂选C。4.关于2025年国家医保药品目录调整，下列说法错误的是（）。A.调整周期为1年B.新增药品需通过谈判或竞价准入C.中药注射剂原则上不新增D.目录内药品不得自行调出答案：C解析：2025年调整规则明确，中药注射剂经综合评估可按程序纳入，并非“原则上不新增”。5.跨省异地就医直接结算中，2025年执行的“先备案、选定点、持码卡就医”流程中，备案渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就诊医院医保科D.微信“国家异地就医备案”小程序答案：C解析：备案需通过参保地或国家统一平台办理，就诊医院不直接受理备案。6.2025年某地居民医保大病保险起付线为上年度居民人均可支配收入的50%（假设当地上年度居民人均可支配收入为4万元），则起付线为（）。A.1万元B.2万元C.3万元D.4万元答案：B解析：4万元×50%=2万元。7.下列哪种情形不属于医保基金不予支付范围？（）A.李某因打架斗殴导致的外伤B.王某在国外旅游期间突发疾病住院C.张某因自杀未遂产生的医疗费用D.陈某因交通事故由第三方承担赔偿的部分答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，境外就医（除按规定享受的外）不纳入支付范围，但“国外旅游突发疾病”若未提前备案且不符合急诊条件，可能不予支付；但选项中“不属于不予支付”的应为B，因部分地区对急诊未备案可按降低比例支付，而其他选项明确属于不予支付范围（第三方责任、故意自伤、违法犯罪）。8.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额通常为（）。A.当地职工年平均工资的6倍B.当地居民年人均可支配收入的6倍C.当地职工年平均工资的4倍D.不设封顶线答案：A解析：多数地区职工医保统筹基金最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍左右。9.某药店通过将保健品刷成“中药饮片”进行医保结算，涉及金额5万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该药店的处罚不包括（）。A.责令退回违法所得B.处违法金额5倍罚款C.暂停医保结算3个月D.吊销《药品经营许可证》答案：D解析：欺诈骗保行为处罚包括退回违法所得、罚款（2-5倍）、暂停结算（1-12个月），吊销《药品经营许可证》由药品监管部门实施，医保部门无此权限。10.2025年居民医保参保人员在省内跨市普通门诊就医，未办理备案，直接结算时报销比例通常（）。A.与参保地同级别医院相同B.比参保地降低10-20个百分点C.不予报销D.按就诊地政策执行答案：B解析：未备案的省内异地门诊报销比例一般降低10-20%。11.职工医保个人账户可用于支付的费用不包括（）。A.配偶在定点药店购买的感冒药B.本人的牙科门诊治疗费（非美容）C.父母的城乡居民医保参保费D.子女的医美整形手术费答案：D解析：个人账户可用于家人门诊、购药及参保缴费，但医美属于非基本医疗，不得支付。12.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指（）。A.医院药房和社会药店B.线上购药和线下取药C.门诊和住院D.统筹基金和个人账户答案：A解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品。13.某患者因冠心病住院，住院期间同时治疗高血压（合并症），其住院费用中高血压治疗费用（）。A.全部由个人自付B.按住院报销政策统一结算C.需单独申报门诊慢性病报销D.由大病保险单独支付答案：B解析：住院期间合并症治疗费用纳入住院总费用，按住院报销政策结算。14.2025年医保电子凭证的应用场景不包括（）。A.药店购药结算B.医院挂号C.异地就医备案D.商业保险理赔答案：D解析：医保电子凭证用于医保相关场景，商业保险理赔不直接使用。15.关于医保药品“甲类目录”和“乙类目录”的区别，正确的是（）。A.甲类目录药品全额纳入报销，乙类需先自付一定比例B.甲类目录仅限三级医院使用，乙类可在所有医院使用C.甲类目录由省级调整，乙类由国家调整D.甲类目录药品价格高于乙类答案：A解析：甲类药品全额纳入报销基数，乙类药品需先由个人自付一定比例（如10%），剩余部分按比例报销。二、判断题（每题1分，共10分）1.职工医保参保人员达到法定退休年龄且累计缴费满25年（含视同缴费），可享受退休人员医保待遇，无需继续缴费。（）答案：√解析：多数地区规定退休时满足缴费年限（男25-30年，女20-25年）后，无需继续缴费即可享受待遇。2.城乡居民医保允许重复参保，参保人可同时参加户籍地和工作地居民医保以提高报销比例。（）答案：×解析：重复参保无法重复享受待遇，且属于违规行为，需按规定选择其一参保。3.药店为参保人刷医保卡购买血压计（医疗器械）属于合规使用。（）答案：×解析：个人账户可用于购买药品、医疗器械（部分地区允许），但需符合当地规定。若当地明确医疗器械不可用，则错误；若允许则正确。2025年多数地区限制个人账户用于药品、耗材及符合规定的医疗服务，血压计通常不可刷。4.异地就医住院直接结算时，报销比例按参保地政策执行，药品、诊疗项目按就诊地目录执行。（）答案：√解析：异地就医“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。5.参保人因突发疾病在异地急诊住院，未提前备案，无法享受医保报销。（）答案：×解析：急诊未备案可事后补备案，按参保地政策报销（部分地区降低比例）。6.大病保险起付线以上、封顶线以下的费用，按分段比例报销，不设最高支付限额。（）答案：×解析：大病保险通常有封顶线（如30万元），但部分地区逐步取消。7.医保基金可用于支付参保人的体检费用。（）答案：×解析：基本医保不支付体检等非治疗性费用。8.定点医疗机构为增加收入，将普通门诊患者转为住院治疗（挂床住院），属于欺诈骗保行为。（）答案：√解析：虚构医疗服务、挂床住院属于骗保，需承担法律责任。9.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√解析：个人账户余额可依法继承。10.2025年国家医保药品目录中，所有中药饮片均不设支付限制。（）答案：×解析：部分中药饮片（如穿山甲）因资源保护或临床需求，可能设定支付限制。三、案例分析题（共60分）案例1（15分）：张某，65岁，某市退休职工（职工医保参保人），2025年3月因“脑梗死”在当地三级医院住院治疗，住院期间发生以下费用：-床位费：30元/天×15天=450元（医保目录内）-检查费：CT检查800元（目录内）、PET-CT检查2000元（目录外）-药品费：目录内甲类药品3000元，乙类药品5000元（个人先自付10%）-治疗费：康复治疗1500元（目录内）-手术费：3000元（目录内）该市职工医保住院政策：起付线三级医院1200元，报销比例退休人员85%，年度统筹基金最高支付限额25万元（未超）。问题：计算张某本次住院需自付的金额。答案及解析：1.计算目录内总费用：床位费450元+CT检查800元+甲类药品3000元+乙类药品（5000×90%）4500元+治疗费1500元+手术费3000元=450+800+3000+4500+1500+3000=13250元。2.目录外费用：PET-CT检查2000元（完全自付）。3.起付线1200元需自付。4.可报销费用=目录内总费用-起付线=13250-1200=12050元。5.报销金额=12050×85%=10242.5元。6.自付金额=起付线1200元+目录外2000元+乙类药品自付部分（5000×10%）500元+（目录内总费用-起付线-报销金额）=1200+2000+500+（13250-1200-10242.5）=3700+1807.5=5507.5元。案例2（20分）：李某，30岁，户籍地为A省X市（城乡居民医保参保人），2025年5月在B省Y市出差时突发急性阑尾炎，急诊入住Y市三级医院，住院10天，总费用18000元（其中目录内费用15000元，目录外3000元）。已知：-A省居民医保政策：省内异地住院起付线1500元，报销比例60%；跨省异地住院未备案的，起付线提高50%，报销比例降低20个百分点。-B省Y市三级医院起付线为1200元（按就医地目录，起付线按参保地政策执行）。问题：（1）李某是否需要办理异地就医备案？为什么？（2）计算李某本次住院可报销的金额。答案及解析：（1）需办理备案，但急诊可事后补办。根据2025年政策，急诊住院属于“紧急情况”，可先就医后补备案，不影响报销（部分地区需在规定时间内补办）。（2）参保地为A省，跨省未备案：-起付线=1500元×（1+50%）=2250元。-可报销费用=目录内费用15000元-起付线2250元=12750元。-报销比例=60%-20%=40%。-报销金额=12750×40%=5100元。-自付金额=总费用18000元-报销金额5100元=12900元（含目录外3000元）。案例3（25分）：某药店（医保定点）2025年6月被医保部门检查发现以下问题：-销售的“复合维生素片”（非医保药品）被刷为“维生素C片”（医保甲类药品），涉及30笔，金额合计1.2万元；-为参保人王某刷医保卡购买“减肥茶”（保健品），金额800元；-未按规定保存医保药品购进记录，部分药品来源无法追溯。问题：（1）该药店的行为分别违反了哪些医保规定？（2）医保部门可对该药店采取哪些处罚措施？（3）若该药店为首次违规，且主动退回违法所得，是否可从轻处罚？依据是什么？答案及解析：（1）违规行为：-串换药品（将非医保药品刷为医保药品），违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构不得串换药品”；-刷医保卡购买保健品（非医疗用品），违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十一条“不得使用医保基金支付非医疗用品费用”；-未按规定保存购进记录，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十一条“定点医药机构应保存相关资