人身安全紧急医疗救助协议

人身安全紧急医疗救助协议甲方（救助方/医疗机构/保险公司等，根据实际情况确定）：_________________________法定代表人/负责人：_________________________统一社会信用代码/注册号：_________________________乙方（被救助方/受害者）：_________________________身份证号码：_________________________联系地址：_________________________联系电话：_________________________（根据实际情况，如涉及第三方责任方或参与救助的其他个人/组织，可增加以下条款）丙方（第三方责任方，如适用）：_________________________法定代表人/负责人：_________________________统一社会信用代码/注册号：_________________________丁方（参与救助的个人/组织，如适用）：_________________________鉴于乙方在_________________________（填写事故发生时间、地点及简要情况）发生人身安全紧急状况，需要立即接受医疗救助，甲乙（及丙、丁，根据实际情况）各方经友好协商，根据相关法律法规，达成如下协议，以资共同遵守：第一条紧急医疗救助的启动与实施1.1甲乙双方确认，乙方在上述事由下已处于需要紧急医疗救助的状态。1.2甲方承诺在知悉乙方需要紧急救助后，将立即采取必要的措施。若甲方为医疗机构，承诺在接到急救信息或通知后，立即对乙方进行诊断和必要的紧急救治，保障乙方的生命安全及身体健康。1.3若甲方为非医疗机构，承诺在确认情况紧急后，立即采取力所能及的初步救助措施，并尽快联系专业的医疗急救服务（如拨打120）或将乙方送往甲方指定的或就近的医疗机构。甲方有义务向乙方送至的医疗机构提供与事故情况相关的必要信息。1.4乙方或其近亲属承诺积极配合甲方的救助安排，如实向接诊医疗机构陈述病情及相关情况，并配合完成必要的检查和治疗。第二条医疗机构的接收与治疗2.1若甲方为接收乙方的医疗机构，甲方承诺依据乙方病情需要，提供与其病情相符的、必要的、合理的医疗救治服务，包括但不限于诊断、检查、治疗、手术、用药、住院等。2.2甲方在实施治疗前，应向乙方或其近亲属告知病情、主要治疗方案、可能的风险、大致费用等情况，并取得必要的同意。2.3甲方应遵守国家和地方关于医疗救治和医疗收费的法律法规，实行医疗价格公示制度，合理收费。第三条费用承担与支付3.1本协议所指的紧急医疗救助费用包括但不限于因乙方本次紧急情况产生的检查费、治疗费、药品费、住院费、手术费、输血费、医疗耗材费、护理费等所有与救助相关的合理医疗费用。3.2乙方及其近亲属承诺承担因本次紧急医疗救助产生的全部或部分费用。具体承担方式及金额如下：（选择或修改以下一项或多项）（1）乙方同意自行承担全部医疗费用，并负责办理所有保险理赔手续。（2）乙方同意自行承担人民币_________________________元（大写：_________________________）的预付费用，剩余费用由乙方负责办理保险理赔或由_________________________（指定第三方）承担。（3）乙方同意先行垫付全部医疗费用，后续根据保险合同或相关约定进行报销或追偿。3.3若乙方持有有效的商业医疗保险或社会医疗保险，乙方或其近亲属承诺负责在治疗期间或治疗后，及时向相应的保险公司办理保险理赔手续，所需材料清单由甲方提供。保险公司赔付款项应优先用于支付乙方的医疗费用。3.4若本次紧急情况系由第三方责任造成，乙方或其近亲属承诺在获得保险公司赔付或治疗费用结算后，有权依法向该第三方追偿全部或其中_________________________（比例）的费用。甲方（若为医疗机构）应提供必要的协助，如提供事故相关证明材料等。3.5医疗机构在治疗过程中，有权按照规定向乙方预收医疗费用。预收金额及退费办法按照医疗机构的相关规定执行。乙方应积极配合预收工作的办理。3.6因费用支付发生的任何争议，各方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。第四条各方权利与义务4.1乙方的权利与义务：（1）享有获得及时、必要、合理医疗救治的权利。（2）有义务如实提供个人健康信息、病情史、过敏史等，并配合医疗机构的诊疗活动。（3）有义务按照本协议约定承担相应的医疗费用。（4）有义务遵守医疗机构的规章制度，维护医院秩序。4.2甲方的权利与义务（根据甲方身份具体化）：（1）甲方为医疗机构时：*享有按照医疗规范和收费标准收取合理医疗费用的权利。*有义务对乙方进行必要的紧急救治。*有义务告知病情、治疗方案及费用。*有义务协助乙方办理保险理赔相关事宜。*有义务对乙方提供的个人信息保密。（2）甲方为非医疗机构时：*享有要求乙方配合其初步救助安排的权利。*有义务采取合理的初步救助措施，并积极联系专业医疗救助。*有义务向接收医疗机构的提供必要信息。*有义务对乙方提供的个人信息保密。4.3丙方（如约定）的权利与义务：（1）如需丙方承担部分或全部医疗费用，丙方应在_________________________（约定时间或条件下）向乙方或指定医疗机构支付人民币_________________________元（大写：_________________________）。（2）丙方有义务配合乙方或相关机构就费用承担问题进行的合理协商。（3）丙方对因事故给乙方造成的其他损失，应承担相应的赔偿责任（根据法律规定或约定）。4.4丁方（如约定）的权利与义务：（1）丁方在参与救助过程中，应采取合理的救助行为，避免造成新的损害。（2）丁方对在救助过程中获悉的乙方个人信息负有保密义务。（3）除非协议另有约定或法律要求，丁方不对因本次事故产生的医疗费用承担直接支付责任。第五条保密条款5.1各方对于在本协议签订及履行过程中了解到的对方的商业秘密、个人隐私信息（特别是乙方的健康信息）以及其他不愿公开的信息，均负有保密义务。5.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该保密信息，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。5.3本保密义务不因本协议的终止而失效，持续有效。第六条争议解决6.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，各方应首先通过友好协商解决。6.2协商不成的，任何一方均有权向甲方（若为医疗机构）所在地或乙方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条协议生效与终止7.1本协议自甲乙（及丙、丁，根据实际情况）各方签字或盖章之日起生效。7.2本协议在以下条件满足时终止：（1）乙方完成所有必要的紧急及后续医疗救治，并办理完毕所有相关手续。（2）本协议约定的所有费用（包括预付款、保险赔付、第三方赔偿等）已全部结清。（3）发生不可抗力事件，导致协议目的无法实现。（4）各方协商一致同意终止。第八条其他约定8.1本协议未尽事宜，可由各方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。8.2本协议一式_________________________份，甲方执_________________________份，乙方执_________________________份，（如涉及丙、丁方，则分别增加：丙方执_________________________份，丁方执_________________________份），具有同等法律效力。8.3本协议各方的通讯地址和联系电话如下（以书面形式确认）：甲方地址：_________________________联系电话：_________________________乙方地址：_________________________联系电话：_________________________（如涉及丙、丁方，则分别增加）丙方地址：_________________________联系电话：_________________________丁方地址：_________________________联系电话：_________________________（以下无正文）甲方（签字/盖章）：_________________________法定代表人/授权代表（签字）：日期：______年____月____日乙方（签字/或按指印）：__________________